Quelle place pour la vitamine C dans le traitement contre l'anémie ?

Il est communément admis, dans les cursus médicaux et de diététique, que la vitamine C est un des facteurs favorisant l'absorption du ferfer non héminique. Si le raisonnement mécaniste est correct, les preuves empiriques sont contradictoires. Dans les expériences réalisées, la vitamine C contenue dans les aliments a un effet très variable sur l'absorption du fer d'un même repas. Aussi, concernant le traitement, les recommandations pratiques de gestion des anémies délivrées par la Société britannique de gastroentérologie suggèrent que la vitamine C peut augmenter l'absorption du fer, tout en déclarant qu'il n'existe aucune donnée fiable d'une telle supplémentation dans la littérature scientifique.

Quelques rappels physiologiques 

L'absorption du fer par votre organisme est quelque chose de complexe. Elle se déroule au sein de votre duodénum et du haut de votre jéjunum, les premières parties de votre intestin. Vous n'absorbez généralement que 10 % du fer total que vous consommez. Ce dernier est présent dans les aliments sous deux formes :

• le fer héminique, Fe 2 +, lié à une protéineprotéine : l'hèmehème. « Cette protéine, qui entoure le fer, le protège et l'empêche de se lier à une autre moléculemolécule qui pourrait entraver son absorption », explique Sébastien Démange, médecin généraliste qui a réalisé sa thèse sur la relation médecin-patient au regard du végétarisme. Ce Fe 2+ se trouve dans les produits animaux comme la viande et le poissonpoisson. 
• le fer non héminique (Fe 3+, libre ou lié à la transferrine) dans les produits végétaux, les produits dérivés d'animaux (œufs et produits laitiers) et dans les compléments alimentaires.

Leur absorption est différente. Premièrement, tous les deux sont sous le joug de l'hepcidinehepcidine (une hormone découverte en 2001) produite par le foiefoie, qui régule le métabolismemétabolisme du fer via différentes stratégies. Néanmoins, le fer héminique est plus facilement absorbé par vos entérocytes (les cellules de votre intestin) car sa voie d'absorption n'est pas régulée contrairement à celle du fer non héminique. « Le fer non héminique est plus accessible pour établir des liaisons avec d'autres nutrimentsnutriments, comme les phytatesphytates par exemple, qui limitent son absorption. Il est donc moins disponible pour être absorbé. Aussi, la voie d'absorption du fer non héminique dépend grandement des réserves de l'organisme », précise Sébastien Démange. 

Dès lors, pour être absorbé, il doit soit être transformé en Fe 2+ sous l'action d'une enzymeenzyme duodénale appelée cytochrome b, soit se transformer en une forme chélatée, plus soluble, en formant un complexe avec une molécule acideacide. Cela advient lorsque l'environnement dans lequel il se trouve est acide. L'estomacestomac est donc un milieu parfait pour ce faire, et des nutriments comme l'acide ascorbiqueacide ascorbique (c'est le nom savant de la vitamine C) peuvent, dans une perspective mécaniste, aider à l'absorption du Fe 3+. Cela se vérifie t-il empiriquement ?

L'absorption du fer par votre organisme est complexe. Elle se déroule au sein du duodénum et du jéjunum. © Alex, Adobe Stock

Les résultats antérieurs

La première expérience empirique tentant de vérifier si l'acide ascorbique améliorait l'absorption du fer non héminique chez l'être humain a été réalisée en 1955 (c'est en tout cas la source la plus ancienne que nous ayons trouvée). D'autres expériences ont eu lieu par la suite (1972 ; 1973 ; 1974 ; 1977) et elles ont toujours des échantillons assez faibles et testent toutes l'absorption du fer contenu dans un seul repas avec ou sans supplémentation en vitamine C, parfois chez des volontaires sains, parfois chez des patients anémiés. 

En 1994, une expérience croisée en double aveugle (avec une méthodologie plus robuste donc) chez des femmes présentant de faibles réserves en fer, vient remettre en cause un modèle théorique qui prédisait que la biodisponibilitébiodisponibilité du fer devait être augmentée par quatre en présence de plus de 75 mg de vitamine C lors d'un repas chez les personnes avec de faibles réserves en fer.

En 2001, une autre expérience obtient des résultats similaires chez des individus en bonne santé. En 2003, une étude mexicaine sans groupe contrôle suggère que l'absorption du fer est doublée à l'aide de la vitamine C. Si le raisonnement biochimique apparaît valide, la réalité semble être plus complexe et l'intérêt réel de la vitamine C dans l'optimisation de l'absorption du fer non héminique semble flou compte tenu des données empiriques publiées dans la littérature. Surtout, il subsiste un débat sur trois points : la taille d'effet de l'amélioration effective obtenue grâce à la vitamine C, son intérêt sur le long terme et sa pertinence au sein d'une alimentation complète. 

Selon une revue parue en 2004, les deux nutriments doivent être consommés autour d'un même repas si on veut constater une efficacité. Mais, à cause de l'instabilité de l'acide ascorbique et du fait des processus industriels ou du stockage que subissent les aliments, cela rend les évaluations nutritionnelles difficiles. Les auteurs concluent d'ailleurs ainsi : « L'hypothèse selon laquelle une augmentation globale de l'apport alimentaire en acide ascorbique ou l'enrichissement de certains aliments couramment consommés durant le repas principal avec de l'acide ascorbique seul, puisse être aussi efficace que l'enrichissement du même véhicule alimentaire avec de l'acide ascorbique et du fer, mérite une étude plus approfondie. »  Aussi, le rôle de la vitamine C dans le métabolisme du fer ne se limite apparement pas à l'amélioration potentielle de son absorption mais agit sur d'autres facteurs, tels que la synthèse et la dégradation de la ferritine (une protéine qui permet le stockage du fer dans l'organisme), qui sont détaillés dans cette revue australienne de 2006, pour les plus curieux.

Depuis, aucun essai randomiséessai randomisé n'a évalué l'intérêt d'une supplémentation en vitamine C conjointe à une autre en fer chez les personnes présentant une anémie ferripriveanémie ferriprive, jusqu'au 2 novembre dernier, où des chercheurs s'intéressent à l'efficacité et la sécurité d'une supplémentation orale en vitamine C dans le cadre d'une anémie ferriprive. Les résultats sont publiés dans le Journal of American Medicine Association.

Un essai clinique récent a évalué l'intérêt de la supplémentation en vitamine C conjointe à une autre en fer chez les personnes présentant une anémie ferriprive.  © Iryna, Fotolia

Une supplémentation obsolète ? 

C'est donc le premier essai randomisé sur une question, pourtant ancienne, et une pratique médicale courante. Dans des cas historiques plus graves, intégrer une pratique dans les habitudes de soins sur la base de raisonnements mécanistes avant de réaliser des essais cliniquesessais cliniques, a coûté des vies humaines.

Dans ce dernier, 220 patients ont reçu une supplémentation en fer seulement, à hauteur de 100 milligrammes et 220 autres ont reçu en plus un supplément de vitamine C à hauteur de 200 mg, et cela toutes les huit heures. La majorité des patients étaient des femmes. C'est aussi la population la plus touchée par les anémies ferriprives. Mais le design de l'essai comporte des biais. Tout d'abord, la supplémentation se fait à distance des repas. Or, une des raisons qui font penser que la vitamine C a un intérêt est qu'elle empêche le fer ferrique de se lier à d'autres molécules composant le repas en formant un chélate soluble. Son intérêt principal est donc qu'elle soit apportée pendant le repas. De même, on ne connait pas la teneur en vitamine C ni des repas absorbés par les participantes dans la journée ni leur taux plasmatique initial en vitamine C. 

Pour évaluer leurs résultats, les scientifiques souhaitaient se concentrer sur un marqueur clé en première intention (le niveau d'hémoglobinehémoglobine) et d'autres marqueurs importants en seconde intention (le taux de globules rougesglobules rouges immatures et les marqueurs du métabolisme du fer). Aucune différence significative n'a été décelée dans cette expérience entre les deux groupes. Les auteurs concluent à l'équivalence de la supplémentation en fer avec ou sans la supplémentation en vitamine. Il précise aussi que la supplémentation en vitamine C dans ce cadre est sûre et ne fait pas courir de risque aux patients. 

« À titre professionnel, ces résultats m'interrogent mais ne modifient pas ma pratique. Il me semble toujours pertinent d'indiquer les sources de vitamine C à consommer pendant les repas pour améliorer l'absorption du fer, continuer à prescrire des suppléments, quand nécessaire, associés à de la vitamine C car les patients supportent parfois mieux le complément de fer pendant un repas. Il ne semble pas y avoir de risque à associer ces deux éléments donc, au mieux, c'est utile (pris pendant les repas), au pire ça ne nuit pas », juge Sébastien Démange.

Quoi qu'il en soit, on ne peut évidemment rien conclure sur la base d'une étude. Il faudra d'autres essais randomisés avec divers designs et différentes populations pour pouvoir émettre des recommandations cliniques solidessolides basées sur les données acquises de la science. La question est donc loin d'être tranchée.

Note : L'auteur de l'article remercie aussi Fabien Badariotti, enseignant en Sciences de la vie et docteur en biochimiebiochimie et biologie cellulairebiologie cellulaire pour son aide précieuse.