Santé

Interview de Frédéric Kochman, pédopsychiatre spécialiste des Toc

Dossier - Mieux comprendre les Toc, troubles obsessionnels compulsifs
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Derrière les gestes maniaques communément appelés Toc se cache une pathologie complexe, le trouble obsessionnel compulsif, qui peut devenir handicapante et traduit un mal-être.

  
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Le pédopsychiatre Frédéric Kochman exerce dans de nombreux centres médicopsychologiques de Lille. Il est également l'auteur de plusieurs articles et ouvrages dont Mieux vivre... un enfant hyperactif, paru en 2003 aux éditions Arnaud Franel. Pour lui, « le patient est pris dans un cercle vicieux d'autostimulation ».

Les personnes atteintes d’un Toc sont-elles conscientes d’être en souffrance ? © Geralt, CCO

Futura-Sciences : Quel est le mécanisme nerveux d’un Toc ?

Frédéric Kochman : En premier lieu, il faut noter que dans le domaine de la psychopathologie, le milieu médical a largement progressé et des avancées considérables ont été effectuées lors de cette dernière décennie, notamment grâce à la neurobiologie. Cependant, en matière de troubles obsessionnels compulsifs, on ne peut pas encore formuler de lien formel entre le moment de la création d'un Toc et le mécanisme nerveux de la maladie. Il manque encore cette logique exacte qui fonde l'origine de toute maladie.

En psychiatrie, nous sommes face à de fortes supputations, sans certitude exacte. Par ailleurs, ces avancées ont été relevées en matière d'imagerie fonctionnelle, par exemple l'IRM, le Pet scan [tomographie par émission de positons, NDLR]. Celle-ci a permis l'accès à une vision de l'activation du cerveau grâce au recours d'images filmées, en prise directe. Et l'on s'est aperçu que le Toc proviendrait de l'hyperactivation du système cortico-fronto-orbital antérieur droit. Un déséquilibre a été découvert dans le fonctionnement global marqué par une hyperactivité du cerveau. D'autre part, la neurobiologie a permis de mieux comprendre la fonction des récepteurs.

Dans le cas des Toc, l'anomalie est liée à la neurotransmission de la sérotonine, qui module l'hyperactivation et l'hypoactivation cérébrale. Ce que le corps médical n'a pas encore réussi à déceler est de savoir si cette sérotonine demeure secondaire. Il n'existe pas de preuve tangible.

Frédéric Kochman est pédopsychiatre à la clinique Lautréamont de Loos, dans le Nord. © Frédéric Kochman

Qu’est-ce qui conduit à un dysfonctionnement dans le système nerveux ?

Frédéric Kochman : Les raisons d'un dysfonctionnement sont multiples, mais dans le cas des Toc, la part génétique doit être mise en avant. Elle est primordiale, en particulier pour son rôle pour l'un des gènes transporteurs de la sérotonine (5-HTTLPR) et dans sa recapture au niveau du neurone présynaptique, dont 70 % s'effectuent en feedback négatif.

Comment cela se traduit-il d’un point de vue du comportement ?

Frédéric Kochman : De nombreuses études se sont intéressées à la forme génétique des neurotransporteurs (allèles courts) qui développent un phénotype particulier, et en l'espèce aboutit à une dérégulation dans le cerveau, et par conséquent donne une dérégulation émotionnelle. Par exemple, les personnes hyperémotives sont beaucoup plus réactives sur le plan général. Leur sensibilité exacerbée multiplie par quatre les événements de vie, ce qui est énorme. Ces à-coups du fonctionnement cérébral et la suractivation de la sérotonine développent une fragilité spécifique vis-à-vis de la dépression chez ces patients.

Les personnes atteintes d’un Toc sont-elles conscientes d’être en souffrance ?

Frédéric Kochman : Oui, clairement. La souffrance est telle dans certains cas qu'elle peut pousser à avoir des idées suicidaires. Il faut noter que lorsque les rituels atteignent jusqu'à 15 heures par jour chez un patient, cela provoque une fatigue psychique et un épuisement physique qui peuvent conduire à penser au suicide. Ce risque a été constaté chez 40 % des jeunes atteints de Toc.

Pourquoi un recours aux rituels ?

Frédéric Kochman : Le patient est enfermé dans un système mené par une obsession. Cette dernière se résume à une idée qui tourne en rond dans la tête. De la même manière qu'on n'arrive pas à faire sortir une chanson de sa tête, le patient en souffrance se retrouve dans l'incapacité de faire sortir son obsession du cerveau. Du moins, la seule façon de s'en libérer est de passer à l'acte compulsif. Mais il faut prendre conscience que céder à la compulsion ne soulage que sur le moment, et cela aggrave l'obsession. Ainsi, la personne malade est prise dans un cercle vicieux d'autostimulation, accompagnée d'un faux soulagement et renforce elle-même son obsession par la compulsion. C'est la raison pour laquelle lors de thérapies comportementales, l'accent est mis sur le piège de la compulsion. Le geste est plus facile à arrêter, contrairement à une idée qui tourne en boucle dans la tête. Cela conduit le patient à subir une sorte d'addiction de son Toc.

Quelles sont les complications possibles ?

Frédéric Kochman : La complication principale se caractérise par la dépression avec une propension aux pensées suicidaires comme corollaire. Le Toc est un effort cognitif considérable qui amène à l'épuisement, au burn-out psychique et aux troubles de l'humeur. La seconde complication notable réside dans la personnalité. Les bases génétiques et biologiques sont essentielles à la fondation et à la construction de la personnalité. Le génotype amène à des phénotypes particuliers. Par exemple, on observe que 30 % des personnes atteintes de Toc sont bipolaires avec des accès maniaques.

Existe-t-il un lien avec d'autres troubles tels que le syndrome de Gilles de la Tourette, les personnes borderline et les personnes cyclothymiques ?

Frédéric Kochman : Oui, on se situe sur le même terrain. Les personnes souffrant du syndrome de Gilles de la Tourette connaissent à 30 % des épisodes de Toc. Cette association conforte ainsi l'hypothèse d'un terrain neuropsychiatrique, c'est-à-dire d'une pathologie qui mêle la neurologie et la psychiatrie. En outre, le terrain génétique est important. Les neuromodulateurs, qui sont des neurotransmetteurs comme le glutamate (pour l'apprentissage) et la GABA (pour l'anxiété), représentent 90 % des freins et des accélérateurs qu'équilibre la sérotonine.

Où en est-on dans le traitement médical ?

Frédéric Kochman : Il s'agit d'administrer des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine au niveau des neurones présynaptiques. Le mécanisme s'effectue par l'augmentation du taux de cette molécule. Pour les molécules soignant les Toc spécifiques et résistants, on retrouve les thymorégulateurs anticonvulsivants qui rééquilibrent l'humeur.

Quel est le but des thérapies comportementales ?

Frédéric Kochman : La psychothérapie est de deux ordres : cognitive (qui concerne le système de la pensée, on explique aux patients leur cercle vicieux) et comportementale. De plus, les médecins travaillent sur ce qu'on appelle les réflexes conditionnés (du genre du chien de Pavlov) et à comprendre le mécanisme de la pensée au geste. De plus, médecins et patients se focalisent sur la maîtrise du comportement. Outre des séances de relaxation, on effectue un travail en imagination de la personne, ou comment l'empêcher de céder aux gestes rituels. Puis, on assigne des tâches in vivo sous la forme d'une sorte de contrat entre le thérapeute et le patient. Il s'agit de s'attaquer au Toc et à son mécanisme pour enfin arrêter les compulsions petit à petit. Le but étant que le patient se rende compte, et qu'une fois qu'il en a saisi la clé, puisse sortir de son cercle vicieux.

Existe-t-il des traitements chirurgicaux ?

Frédéric Kochman : Dans les cas de Toc résistants et gravissimes qui impliquent une obsession et l'observation des rituels jusqu'à 12 heures par jour, et dont les nombreux et divers traitements se sont révélés inefficaces, on fait appel depuis peu à la neurochirurgie. Mais cette méthode ne doit être proposée aux patients que si l'on a la certitude d'avoir épuisé antérieurement tous les recours aux traitements traditionnels. Les résultats de cette technique sont loin d'être miraculeux. Cette dernière n'est à l'heure actuelle qu'au stade embryonnaire et expérimental. Sur les 300.000 personnes atteintes de Toc en France, seules 10 ont eu accès à ce traitement.