Depuis quelques années en France, la chirurgie de l’obésité connaît un véritable engouement. Il convient d’améliorer le suivi des patients avant et après cette chirurgie, dite bariatrique, terme provenant du grec baros et signifiant lourd. De meilleurs échanges interdisciplinaires, entre les différents acteurs médicaux et paramédicaux, non seulement profiteraient aux patients, mais éviteraient une inflation des opérations de ce type, parfois trop vite décidées. Cela peut interpeller...
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Le nombre de chirurgies bariatriques a été multiplié par trois entre 2006 et 2014, passant de 15.000 interventions à 46.911 par an. Nous sommes devenus les plus interventionnistes au monde derrière les Américains !
Quelle est cette chirurgie ?
Pour faire simple, il s'agit de réduire le volumevolume de l'estomac. Celui-ci est composé de fibres musculairesfibres musculaires lisses et il est donc susceptible de se dilater, ce qui s'observe chez les patients obèses. Comme un sac, il se remplit plus ou moins selon le degré de dilatation. En le réduisant par voie chirurgicale, l'apport calorique est limité grâce à un remplissage moindre. On mange moins donc on maigrit !
Évidemment, cette image idéale de l’opération masque une autre complexité. Elle exige un suivi pluridisciplinaire au long cours qui associe un étayage psychologique et une surveillance des paramètres biologiques via des prises de sang régulières. Il faut nécessairement renforcer la musculature par des séances de kinésithérapie étalées dans le temps car la perte de poids, parfois violente, induit une perte conséquente de muscle ; ce qui fragilise, entre autres, la colonne vertébrale. Cette intervention de réduction s'appelle la sleeve. C'est l'intervention de l'obésité la plus pratiquée en France et dans le monde.
On peut également proposer un court-circuitcourt-circuit de l'estomac par lequel l'œsophageœsophage est relié directement à l'intestin, on parle alors de « bypass », une opération de restriction, mais cette dérivation implique une « malabsorption » entraînant une carencecarence vitaminique constante et obligeant à prendre à vie des compléments vitaminiques. Cette dernière opération est la plus ancienne et la mieux documentée dans la presse médicale. Du fait de sa lourdeur et de ses conséquences, elle n'est réservée qu'à des personnes au pronosticpronostic vital engagé en raison de leur obésité.
À qui adresse cette chirurgie ?
Il n'est pas envisageable de se faire opérer en cas de simple surpoidssurpoids. L'indication ne se pose qu'en cas d'obésité avérée et surtout, avec complications comme l'hypertensionhypertension, le diabètediabète, les problèmes articulaires chroniques surtout sur les genoux et les hanches, l'apnée du sommeilapnée du sommeil appareillée. Rappelons que l'indice de masse corporelle (IMCIMC) se calcule en prenant le poids (en kgkg), divisé par le carré de la taille (en cm), les normales habituelles varient de 18,5 à 25 ; à partir de 30 à 35, il s'agit d'obésité modérée à sévère, au delà, l'IMC dénote une obésité morbide.
Un suivi médical sérieux doit se faire sur au moins six mois avant de juger de l'opportunité d'une telle opération dans le cadre de réunion de concertation pluridisciplinaireréunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).
Les indications sont-elles bien posées ?
Il est légitime de s'interroger sur la pertinence de certaines indications. Nous sommes face à un changement de paradigme : passant de l'abandon d'une « chirurgiechirurgie de l'échec » -- qui correspondait à une chirurgie de la dernière chance -- à une chirurgie usuelle trop facilement proposée, avant d'avoir éclusé toutes les possibilités non délabrantes. On ne doit pas dégainer le scalpel ou poser d'indications opératoires à tout-va.
Le risque est grand vers un dérapage et une inflation des opérations de ce type. Il pourrait s'accompagner d'une foultitude de personnes mal préparées, parfois laissées de côté et qui viendront amplifier les statistiques des échecs de régime. Car, au cabinet médical, on voit trop souvent des naufragés de cette chirurgie qui viennent livrer leur désarroi, parfois après des années d'errance et d'isolement.
Je dresse un tableau volontairement noir car je pense réellement que l'on a accordé trop facilement durant des décennies le sésame pour se faire opérer et qu'enfin, les autorités sanitaires comme la Haute Autorité de SantéHaute Autorité de Santé ou la CNAM (Caisse nationale de l'Assurance Maladie) se mettent à y regarder de plus prêt.
Les vertus d'un dialogue interdisciplinaire
Ce qui frappe est le manque patent de dialogues entre chirurgiens et médecins alors que, depuis 1998, des recommandations ont été établies afin de répondre à cette nécessité de concertation. Depuis peu de temps, il semble cependant que certains chirurgiens et médecins redécouvrent les vertus du dialogue interdisciplinaire.
Ce défaut de dialogue se confirme dans les réponses de chirurgiens bariatriques : seulement 29 % d'entre eux confient à leurs opérés les recommandations de suivi à remettre aux généralistes, et seulement 14 % proposent un programme personnalisé de soins. Les deux tiers des chirurgiens estiment que leurs patients en postopératoirepostopératoire ne doivent pas être confiés aux généralistes avant 1 an.
Ce qui interpelle aussi est que les patients obèses n'accordent leur confiance que pour 30 % à leur médecin généraliste, et 61 % à un spécialiste nutritionniste. Les chiffres sont alarmants et méritent que l'on remédie sans tarder à cet état de fait.
L'Académie nationale de Médecine souhaite que la France suive l'exemple des Pays-Bas où est reconnue depuis longtemps la nécessité de rémunérer en fonction du temps passé en consultation. Les consultations de nutrition et les consultations en postopératoire, comme celles de la chirurgie de l'obésité, sont facilement chronophages. Ceci peut expliquer le frein du suivi médical en France où les médecins généralistes sont en sous effectifs et sur sollicités, et forcément moins disponibles.
Que proposer ?
L'information du patient avant la chirurgie de l'obésité doit être optimisée avec un véritable parcours personnalisé et non pas une check-list à cocher. Un suivi de qualité doit être au minimum de six mois à un an. On ne provoque pas une chirurgie mutilante, et je le répète, une « chirurgie de l'échec », sans avoir tout tenté -- dans le respect des règles déontologiques, il va sans dire. On doit vraiment parler de réunions de concertation pluridisciplinaires et aborder la question d'une rémunération décente pour tous les intervenants.
L'obésité, première maladie sociétale de l'histoire humaine, va continuer sa progression en France, comme partout ailleurs dans le monde. Nous n'allons pas opérer tout le monde, cela serait aberrantaberrant et source d'échecs lamentables et irrémédiables. Le patient, les médecins, les paramédicaux, tout comme les autorités de santé, ont chacun leur mot à dire et leur rôle à tenir.
Nous sommes tous perfectibles. Il est temps de se corriger, la France ne peut pas devenir la championne européenne de la chirurgie bariatriquechirurgie bariatrique alors que, dans un cas sur deux, cela sera source d'échecs. Il nous appartient d'améliorer ces statistiques derrière lesquelles il y a de l'humain.
Dr Arnaud Cocaul
En savoir plus sur le Dr Arnaud Cocaul
Le Dr Arnaud Cocaul est médecin nutritionniste, spécialisé dans la prévention de l'obésité et les troubles du comportement alimentaire en général. Il intervient dans les médias autour de sujets concernant la nutrition, et est favorable à une interface avec les médias. Il dispense des conférences grand public toujours dans l'esprit d'être un passeur et a participé à la réalisation d'une application ludique (Serious game) pour mobile, baptisée KcalMe.
Son encyclopédie des super aliments :
