Il existe de nombreuses causes créant des douleurs au niveau de la main, car la pathologie à ce niveau est très diverse allant depuis des tumeurs très douloureuses (comme la tumeur glomique, une tumeur nerveuse bénigne aussi appelée TG), jusqu'à des séquelles post-opératoires ou à la suite d'un accident traumatisant. Mais, dans cet article, nous allons surtout envisager les trois causes principales de douleurs que les chirurgiens de la main ont à traiter pratiquement quotidiennement.
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Les douleurs de la main sont plutôt liées à une pathologie articulaire ou tendineuse témoignant d'un rhumatisme actif ou d'une irritation liée à des mouvementsmouvements forcés et répétitifs. Il existe souvent un caractère congénital avec un membre de la famille ayant présenté une pathologie similaire notamment dans les ascendants.
1. Le syndrome du canal carpien
Le syndrome du canal carpiencarpien est la conséquence de la compression du nerf médian au niveau du poignet, le nerf médian est un des deux nerfs principaux qui donnent la sensibilité et la motricité des doigts, puisqu'il transmet les informations au départ des pulpes du pouce, de l'index, et de la moitié du médius. Le nerf médian est richement vascularisé, il comporte aussi un contingent de fibres motrices qui permettent l'opposition, c'est-à-dire l'acte de porter le pouce en face des autres doigts grâce à la contraction contrôlée du muscle opposant innervé par le médian.
On doit comprendre qu'un nerf mixte comme le médian, à la fois sensitif et moteur, est constitué d'un mélange inextricable de fibres nerveusesfibres nerveuses organisées en fascicules.
Les douleurs que ressentent les patients sont très typiques, elles surviennent la nuit car au moment du repos des mains, les gaines synovialessynoviales autour des tendons se gonflent de liquideliquide qui n'est plus propulsé par le mouvement habituel de la journée. Ce gonflement vient comprimer le nerf qui passe sous un toittoit fibro-élastique qui est souple quand on est jeune, mais qui devient dense et inextensible avec le vieillissement. Ces douleurs réveillent les patients qui sont obligés de bouger la main, réveillant leur conjoint mécontent en général et qui ne comprend pas ce qui se passe.
Ces douleurs peuvent être accompagnées de lancements au niveau du coude jusqu'à l'épaule. Dans certains cas, il existe une diminution de la sensibilité des pulpes des trois premiers doigts du pouce au médius et dans les formes très évoluées, il existe un aplatissementaplatissement de l'éminence thénar, à la base du pouce, à cause de l'atrophie du muscle opposant.
Que faire ?
Lorsqu'un ou plusieurs de ces symptômessymptômes sont présents, il faut consulter le médecin généraliste bien au courant de cette affection, ou bien un spécialiste chirurgien de la main. Celui-ci demandera un examen particulier qui s'appelle un électromyogramme, examen qui permet en mesurant la vitessevitesse transmise d'un courant électriquecourant électrique léger, de vérifier à quel niveau le nerf est comprimé, poignet, coude ou région cervicale.
Quelle solution thérapeutique ?
Si les examens confirment l'existence d'une compression du nerf médian au niveau du poignet, il n'y a que deux traitements possibles :
- soit des infiltrations de corticoïdescorticoïdes qui permettent de diminuer l'inflammationinflammation et peuvent guérir pendant un certain temps la symptomatologie douloureuse ;
- soit une opération de libération du nerf dont il existe plusieurs techniques. Ma préférée étant une vraie opération avec contrôle du nerf, à vue directe de sa branche thénarienne, et section du ligament annulaire antérieur du carpecarpe : cette manœuvre entraîne la guérisonguérison dans 94 % des cas mais il existe des cas réfractaires, des récidivesrécidives, et des petites complications à type de douleurs résiduelles.
Il existe des méthodes à mini-cicatricecicatrice et utilisation de couteaux spéciaux maniés sous-endoscopeendoscope ou sous échographieéchographie. Ils ont l'avantage d'une chirurgiechirurgie plus simple mais ne permettent pas un contrôle parfait de la trajectoire nerveuse.
À signaler également qu'il existe presque dans 50 % des cas une symptomatologie bilatérale, ce qui témoigne à l'évidence d'une prédispositionprédisposition génétiquegénétique à la compression du nerf médian au niveau du poignet. De ce fait, certaines activités sont plutôt révélatrices de cette affection fréquente, telle l'utilisation du clavierclavier d'un ordinateurordinateur en position d'hyperextension de la main, qu'il faudra donc éviter.
2. Le doigt à ressaut
Le syndrome de doigt à ressaut est extrêmement fréquent chez des patients qui présentent une pathologie rhumatismale évolutive, notamment une pathologie qui se concentre au niveau des extrémités. Au niveau de la main, les tendons qui font fléchirfléchir les doigts passent sous des poulies étroites qui permettent de plaquer ces tendons sur la surface des phalangesphalanges.
Pour une raison encore inconnue, certains patients développent des nodules inflammatoires au niveau des tendons, le nodule peut passer d'un côté à l'autre de la poulie puis il se bloque dans cette position, entraînant une flexionflexion irréductible du doigt. Le patient peut débloquer son doigt en tirant dessus mais c'est douloureux. Le doigt à ressaut peut concerner plusieurs doigts de la main, voire des deux mains, où se concentrer au niveau du pouce ou de l'annulaire. Les patients sont très angoissés par ces sensations de clic-clac qui sont douloureuses et très gênantes dans la vie quotidienne.
Que faire ?
Le médecin généraliste est en général capable de faire le diagnosticdiagnostic et de prescrire des anti-inflammatoiresanti-inflammatoires, mais dont le résultat thérapeutique est médiocre. Il vaut mieux recourir à un chirurgien spécialiste de la main. Celui-ci dans certains cas légers pourra pratiquer une infiltration de corticoïdes qui va soulager la pathologie en une semaine environ, mais avec un risque de récidive au niveau du même doigt ou d'autres doigts de la main.
Une thérapeutique définitive ?
Lorsque ce traitement par infiltration ne fonctionne pas, il faudra recourir à une petite opération chirurgicale qui consiste à sectionner la poulie à la base du doigt, afin d'agrandir l'espace de coulissage du tendon. Cette intervention mineure s'effectue néanmoins en salle d'opération chirurgicale, avec la minutie et l'asepsie qui s'imposent.
3. La rhizarthrose
La rhizarthrose est un conflit douloureux au niveau de la racine du pouce, conflit généré par un frottement cartilagineux entre la base du premier métacarpienmétacarpien (situé en profondeur dans la colonne du pouce) et un os du carpe très particulier qui s'appelle le trapèze, car il comporte de nombreuses facettes articulaires, permettant aux pouces non seulement de s'écarter de l'index mais aussi de pivoter sur lui-même.
Le conflit en question est lié à une compression osseuse trans-articulaire, car la maladie arthrosique au niveau des mains est une maladie en compression, en rétraction.
Si, au début, les mouvements à la base du pouce sont simplement un peu douloureux, il va s'ensuivre progressivement une perte de la possibilité d'écartement du pouce par rapport à l'index, une saillie osseuse à la base du pouce car le métacarpien est éjecté de sa loge normale. La rhizarthrose peut devenir très invalidante, on pourrait la comparer à une dent de sagesse douloureuse à l'intérieur de la main.
Que faire ?
Le médecin généraliste est le plus souvent apte à porter le diagnostic et à faire pratiquer les examens complémentaires nécessaires qui sont essentiellement des radiographiesradiographies en agrandissement de la colonne du pouce pour visualiser l'état de l'articulationarticulation trapézo-métacarpienne qui est en question.
L'étude de ces radiographies permettra de classer la rhizarthrose en plusieurs stades pour lequel des traitements différents peuvent être proposés.
Quelle thérapeutique ?
Dans les formes douloureuses du début avec un articulé trapézo-métacarpien encore conservé, il est possible de proposer des infiltrations de corticoïdes dans l'espace interosseux, mais ce traitement est délicat car il y a peu d'espace pour l'injection. Seuls certains praticiens habiles parviennent d'une façon convaincante à pratiquer ces infiltrations, certains s'aidant d'une échographie pendant le geste. Personnellement, cela ne me paraît pas indispensable.
L'amélioration se produit en 15 jours à 3 semaines, mais elle ne guérit pas le conflit entre les deux os qui frottent l'un contre l'autre.
Dans les formes avérées avec une subluxation du pouce et l'existence d'une bosse inesthétique à la base de la première colonne osseuse, il faut recourir à des opérations pour lequel les chirurgiens de la main ont des avis partagés. Certains, comme moi, favorisent la trapézectomie totale sans interposition de tendon ou de prothèseprothèse trapézo-métacarpienne. D'autres préfèrent recourir à la résectionrésection totale ou partielle du trapèze mais, en plus, implanterimplanter une prothèse métallique en titanetitane pour conserver la longueur du pouce. Mais ces prothèses se luxent à la longue, et ne sont pas dénuées de complications.
La trapézectomie totale a comme intérêt majeur de diminuer la longueur de la colonne osseuse, sans trop affecter l'esthétique de l'apparence du pouce à condition de réinsérer la base du pouce dans une logette située au contact de l'os scaphoïde. Mais, à l'évidence, ces opérations sont affaire de spécialistes, et ne sont pas à la portée de chirurgien non spécialiste de la main.
En conclusion, ces trois pathologies douloureuses de la main que nous avons évoquées sont extrêmement fréquentes et peuvent altérer grandement l'activité quotidienne de nombre de patients. Il y a pourtant des solutions comme on l'a vu. Il ne faut pas hésiter à consulter votre généraliste ou un spécialiste de la main pour profiter de son expérience et de ses conseils.
