Chirurgie esthétique : comment soigner les douleurs postopératoires ?

L'anesthésiste a pour mission de prescrire des drogues antidouleurs puissantes, voire des opiacés (morphine) depuis la loi antidouleurs de Kouchner. Je déconseille de les prendre à titre systématique, afin de pouvoir faire une gradation du traitement antidouleur après l'acte, pour ne pas passer tout de suite à l'extrême puissance de ces médicaments qui ont aussi des effets secondaires indésirables (nausées, vomissements, somnolence accrue, etc.).

Les raisons biologiques de la douleur postopératoire

Les causes physiquesphysiques de la douleur sont parfaitement identifiées. Il existe trois étages de la production de la douleur :

• le franchissement de la barrière cutanée, avec la section de petits nerfs sensitifs, en fait invisibles et soumis à une section malencontreuse ;
• la transmission via les filets nerveux jusqu'à la moelle épinière puis le bulbe cérébral d'informations de distension, de tractions, de compression, au cours de la manipulation per opératoire, parfois parce qu'il se produit un œdèmeœdème expansif ou un hématome postopératoirepostopératoire inopiné ;
• l'interprétation d'alarme, par le cerveaucerveau, du message douleur au niveau du cortexcortex, avec un réflexe répulsif automatique de la poursuite de l'acte ; l'intensité de la réaction après décodage central est très variable d'un patient à l'autre, en fonction de l'intensité du message douloureux, mais aussi de son interprétation ; il existe des patients stoïques devant les douleurs, d'autres qui hurlent à un simple effleurement... L'anesthésiste a eu beau prescrire des anxiolytiquesanxiolytiques, la sensation douloureuse est interprétée comme insupportable, imposant alors une anesthésie généraleanesthésie générale préventive.

L'apparition des douleurs postopératoires est en général retardée après l'opération. Souvent, les chirurgiens esthétiques, dont moi-même, utilisent une infiltration des tissus préalablement à toute incision par une solution diluée de lidocaïne adrénalinée, la duréedurée de cette anesthésie locale est de quatre à six heures postopératoire.

Du fait de la loi antidouleur, l'anesthésiste a pour mission de prescrire des antalgiquesantalgiques et des anti-inflammatoiresanti-inflammatoires d'une puissance adaptée à l'opération qui est en cause, traitement à prendre bien sûr après l'intervention et en fonction de ce qui est ressenti. Mes recommandations sont d'utiliser des antalgiques banals (paracétamolparacétamol 1 gramme) à répéter trois fois par jour au maximum, mais dans le cas où ce traitement est insuffisant, la patiente, ou le patient, a pour indication de prendre les médicaments antalgiques plus puissants et des anti-inflammatoires qui potentialisent les drogues antalgiques - au prix d'un petit risque d'irritation des muqueusesmuqueuses gastriques ou duodénales. Il est recommandé de prendre ces comprimés au milieu des repas, et de les éviter en cas d'ulcère gastrogastro-duodénal connu.

Évolution des douleurs postopératoires

Les douleurs postopératoires liées à l'intervention peuvent perdurer une semaine, en s'atténuant progressivement. Leur caractère banal fait qu'elles sont en général bien acceptées, petite sensation de tension, douleur au toucher du pansement, fatigabilité du membre opéré ou de la partie du corps concernée. Les interventions les plus douloureuses sont :

1. La réparation des muscles après plastie abdominale.
2. L'augmentation mammaire par prothèsesprothèses en position rétro-musculaires.
3. Les liftings du visage aux points d'ancrage du SMAS (superfical muscular aponeurotic system).
4. La cure d'oreilles décollées.
5. Les grandes liposuccionsliposuccions étendues aux mollets et chevilleschevilles.
6. Les opérations portant sur les articulationsarticulations des mains.

Les implants mammaires texturés sont les plus utilisés en France. © Mailsonpignata, Fotolia

Par contre, les blépharoplasties, les rhinoplastiesrhinoplasties, les plasties mammaires sont peu ou pas douloureuses, sauf complications ou fragilité émotionnelle spécifique. Mais je voudrais ici envisager les douleurs inhabituelles, anormales, qui sortent du cadre des algies postopératoires banales.

1. La section d'un nerf sensitif important peut entraîner un névrome

C'est le cas de la section d'une branche nerveuse du plexus cervical superficiel au cours d'opérations de lifting où le chirurgien coupe maladroitement un rameau nerveux très peu visible, les douleurs sont caractéristiques car il existe un point hyperalgique lorsqu'on le touche du doigt au travers de la peau. Ces douleurs névro-mateuses sont difficiles à guérir. Elles peuvent imposer une reprise chirurgicale pour enfouir le névrome plus profondément dans un muscle. Le résultat est aléatoire mais une rééducation sensitive peut aider, action de toucher le point douloureux de façon répétitive pour habituer le cerveau à transformer le message douleur en message de sensation pénible, mais supportable à la longue.

2. Les douleurs concernant la transmission médullaire

Ces sensations douloureuses ont la caractéristique d'être augmentées au cours des changements de position de la colonne vertébralecolonne vertébrale. Leur amélioration implique un changement postural, voire une rééducation par une kinésithérapie bien orientée. Cela peut être le cas à la suite de certaines plasties abdominales, où l'on a pratiqué un grand décollement et une mise en tension des muscles grands droits par une suture qui « tire » en profondeur.

3. L'interprétation de la douleur au niveau du cerveau

Elle très variable d'un patient à l'autre, certains ont une excellente tolérance aux douleurs, et les maîtrisent facilement, par un don d'autosuggestion ou une patience sereine. D'autres patients ne supportent absolument aucune douleur, celle-ci entraînant hyperactivité, angoisse voire un état dépressif. Elles sont d'autant plus mal supportées qu'il existe déjà au départ un état dépressif latentlatent. Dans ces cas, le recours à un psychiatre ou psychologue compétent sera indispensable pour que le sujet puisse dominer sa douleur le temps que celle-ci s'amende progressivement.

Cela peut prendre plusieurs semaines. Si l'amélioration ne survient pas, il faut suspecter une autre cause. Celle-ci peut même être une compresse ou un corps étranger oublié dans la plaie, imposant après bilan radiologique une reprise chirurgicale...

4. Une complication postopératoire est la cause la plus fréquente de douleurs 

• Hématome géant ou expansif après des prothèses mammaires ou un lifting sous tension, qui oblige d'ailleurs à une réintervention d'urgence.
• Infection du site opératoire avec rougeur et chaleurchaleur, parfois écoulement purulent : un traitement antibiotique, voire une reprise au bloc pour nettoyage, lavage et drainagedrainage peut s'avérer nécessaire.
• Désunion de la cicatricecicatrice, à la suite d'une suture sous trop grande tension.
• Présence d'un corps étranger qui est en cours d'expulsion.

Dans ces cas de complication postopératoire manifeste, il faut d'urgence rappeler le chirurgien pour qu'il fasse un état des lieux et qu'il mette en route le traitement approprié qui peut aller jusqu'à une reprise chirurgicale en urgence.

En conclusion

La chirurgie esthétique n'entraîne que très peu de phénomènes douloureux chroniques, insupportables ou dérangeants. La panoplie des thérapeutiques est suffisamment large pour qu'un traitement adapté soit ajusté pour chaque patient, en fonction non seulement de la cause précise de la douleur mais aussi de la psychologie de celui qui doit l'endurer.

Le chirurgien esthétique doit traverser la peau qui est l'organe principal de la perception du monde extérieur : la multitude des récepteurs qui parsèment notre enveloppe cutanée explique que cela crée un inconfort qui, en règle générale, est transitoire. Ce n'est que dans les rares cas où il existe une douleur prolongée et inhabituelle que le chirurgien devra rechercher une cause précise à cette souffrance qui n'est qu'exceptionnellement une création totale de l'esprit.

Avant d'attribuer une souffrance alléguée avec véhémence par un patient à un mauvais état d'esprit, patient que l'on soupçonne parfois d'être perturbé par le traumatisme opératoire, il faut rechercher systématiquement une cause réelle et physique à la douleur et qui peut être majorée par une insatisfaction devant le résultat obtenu. En effet, la douleur postopératoire peut être la traduction étonnante d'une appréciation négative du résultat, que le patient ne parvient pas à formuler autrement que par ce masque du difficile à dire à son chirurgien, alors qu'il existe une désillusion sur le résultat observé.... D'où la nécessité pour le praticien d'associer une grande dose de psychologie fine à son expérience manuelle pour interpréter valablement ces signaux douloureux de nature troublante, sinon obsédante.

La chirurgiechirurgie esthétique bien faite et réussie se fait rapidement oublier au profit d'une nouvelle joie de vivre.