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La vaccination contre la varicelle

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Un vaccin contre la varicelle sera disponible à la vente en France dans quelques jours. Faut-il l'intégrer au calendrier vaccinal, c'est-à-dire le rendre obligatoire pour tous nos enfants ou laisser son utilisation à l'initiative de chacun ? Cette question n'est pas tranchée aujourd'hui. L'impact de son usage systématique doit être étudié avec prudence. On a encore en mémoire la polémique sur l'implication d'un autre vaccin, celui de l'hépatite B, dans des cas de sclérose en plaques. Alors, voici quelques éléments pour aborder cette question.

VIRUS DE LA VARICELLE: FAMILLE DE L'HERPES. HERPESVIRIDEAE Crédits : Institut Pasteur

I. Épidémiologie de la varicelle

La varicelle est une maladie infantile très répandue et très contagieuse, mais le plus souvent bénigne. La vaccination des enfants, effectuée dans plusieurs régions du Canada et aux États-Unis, a montré son efficacité, d'une part en les protégeant efficacement contre cette maladie et d'autre part, lorsque la maladie survient chez des sujets vaccinés, en réduisant notablement le taux de mortalité qui peut l'accompagner1. Mais il a été avancé que la vaccination des enfants pourrait avoir des répercutions négatives sur la santé des adultes. Un rapport du ministère de la santé français publié en 2003 résume bien les interrogations actuelles :

« Les indications sont actuellement en France, en cours d'élaboration. ... Actuellement, le vaccin n'est pas recommandé en routine en France, dans la mesure où une couverture vaccinale insuffisante, aurait pour conséquence de déplacer l'âge de la varicelle de l'enfance vers l'âge adulte et d'entraîner des formes plus sévères, voire d'accroître les cas de zona. La vaccination systématique ne pourrait s'envisager que dans le cadre d'un vaccin combiné rougeole-oreillons-rubéole-varicelle, vaccin utilisé aux Etats-Unis, mais dont l'AMM n'a pas actuellement été demandée en France. »2

Les données épidémiologiques sur la varicelle justifient qu'on réfléchisse à deux fois à cette vaccination systématique si l'hypothèse d'un déplacement de la varicelle vers l'âge adulte se vérifiait :

« En comparaison des enfants, les adultes sont proportionnellement plus nombreux à être hospitalisés pour la varicelle (risque 3 à 18 fois plus élevé) et à présenter des complications telles que la pneumonie (risque 11 à 20 fois plus élevé) et l'encéphalite (risque 1,1 à 2,7 fois plus élevé). ...C'est chez les adultes (30 décès pour 100 000 cas) que les taux de létalité de la varicelle étaient le plus élevés. Viennent ensuite les nourrissons (7 décès pour 100 000 cas) et enfin, les enfants âgés entre 1 et 19 ans (1-1,5 décès pour 100 000 cas). Aux États-Unis, 5% seulement des cas de varicelle, mais 55 % des quelque 100 décès dus à la varicelle enregistrés chaque année surviennent dans la population adulte. »1.

II. Mécanismes biologiques

Voici quelques explications sur les mécanismes biologiques connus ou supposés pour comprendre les réserves émises ci-dessus.

1. La varicelle des adultes

Notre système immunitaire conserve une mémoire des agents infectieux avec lesquels il a été en contact, par l'intermédiaire d'une catégorie de cellules appelées lymphocytes mémoire. C'est elle qui permet à notre système immunitaire de combattre plus efficacement un agent infectieux lors de nouveaux contacts avec celui-ci. C'est ce qui explique que la plupart des gens ne sont atteints qu'une fois dans leur vie par la varicelle. Cette mémoire est ré-activée à chaque nouveau contact avec l'agent infectieux.

Dans la situation actuelle, le contact des adultes avec des enfants porteurs de la varicelle, dans le cadre familial ou en dehors, entretient l'immunité qu'ils ont acquise dans leur enfance vis-à-vis de cette maladie, les protégeant contre une nouvelle infection. En l'absence de ré-activation, on ne sait pas quelle est la persistance de cette immunité mémoire.
Si elle diminuait avec le temps, les adultes seraient progressivement plus fragiles face à une nouvelle exposition. Et, comme on l'a vu, la varicelle développée à l'âge adulte entraîne plus souvent des complications que chez les enfants. Il est donc indispensable de déterminer la persistance de la mémoire immunitaire spécifique du VZV dans le cas où elle n'est plus ré-activée régulièrement. « Les connaissances immunologiques actuelles suggèrent une survie particulièrement prolongée - et peut-être infinie - des cellules mémoire, indépendamment de leur exposition antigénique.
La meilleure démonstration en est la capacité à réactiver des cellules mémoire des dizaines d'années après une vaccination contre le tétanos chez des sujets âgés n'ayant jamais reçu les rappels vaccinaux recommandés tous les 10 ans !
»3.

Mais, dans l'hypothèse où la mémoire immunitaire contre le VZV ne serait pas aussi durable, la vaccination des adultes devrait aller de paire avec celle des enfants1.

2. Le zona

La varicelle et le zona sont causés par le même virus(baptisé VZV, Varicella-Zoster Virus). La première correspond à ce qu'on appelle la primo-infection, c'est-à-dire le premier contact avec le virus, généralement pendant l'enfance. Le second correspond à une résurgence du virus, souvent à l'âge adulte. En effet, après la primo-infection, le virus peut rester caché au coeur de certaines cellules du système nerveux et réapparaître des années après la guérison. Le zona n'est donc pas une nouvelle contamination mais un réveil du virus endormi.

Actuellement, le risque d'avoir au moins une réactivation du virus VZV sous forme de zona est de l'ordre de 15 à 20%. Comme précédemment, si la vaccination systématique des enfants entraînait un abaissement de l'immunité mémoire des adultes, on peut supposer une augmentation des cas de zona. Les données épidémiologiques obtenues au Canada et aux États-Unis ne montrent pas une telle tendance pour l'instant, mais il est sans doute trop tôt pour en tirer des conclusions. Là aussi, la vaccination des adultes pourrait se justifier, au moins pour la génération n'ayant pas connu la vaccination systématique1.

III. Une question d'argent ?

On vient de le voir, la varicelle est une maladie souvent bénigne pour les enfants et l'immunisation systématique des enfants pourrait entraîner une augmentation du nombre de cas de complications de la maladie. Quel bénéfice espère-t-on alors de cette vaccination ? Il semble qu'il s'agisse d'une question de budget.

La varicelle coûte cher à l'État dans la mesure où elle oblige un parent à manquer le travail plusieurs jours pour veiller son bambin malade4. La vaccination systématique permettrait une économie substantielle, mais il semble que le prix annoncé du vaccin oblige à des remboursements tout aussi coûteux.
Pour répondre à la question en toute objectivité, il faudrait mettre en équation d'un côté le coût de la situation actuelle, celui des soins qu'elle nécessite plus celui des journées d'absence prises en charge, et, de l'autre côté, la somme des remboursements de vaccins plus le coût des soins liés à la nouvelle répartition des infections.
Ce dernier point étant encore inconnu, l'équation ne peut être résolue. Impossible donc de dire si le prix annoncé est cohérent avec une réduction des coûts liés à la varicelle...

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