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SIDA : la thérapie antirétrovirale est-elle adaptée ?

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Deux nouvelles études menées par des chercheurs à l'Imperial College de Londres et à l'université de Berne (Suisse) soulèvent d'épineuses questions quant à l'efficacité de la thérapie antirétrovirale (TAR) dans la prévention de la propagation de l'épidémie de VIH dans les pays à faibles ressources.

SIDA : la thérapie antirétrovirale est-elle adaptée ?

La TAR s'est révélée très efficace en Occident, en prolongeant la vie des patients infectés par le VIH, en faisant reculer les taux d'infection parmi la population et en agissant même comme remède préventif chez les individus susceptibles d'avoir été exposés au virus. La thérapie antirétrovirale hautement active (TARHA) a permis à des gens qui n'avaient auparavant aucun espoir de rémission de bénéficier de nouveau d'une durée de vie quasi normale et de pouvoir mener une existence presque ordinaire.

Les auteurs de l'étude suisse, publiée dans la revue The Lancet, ont examiné les programmes de TARHA menés dans 18 pays en développement et ont comparé les résultats à ceux d'un "réseau" de 12 études en place en Europe et en Amérique du Nord. L'étude a permis d'établir "la faisabilité et l'efficacité de la thérapie dans les zones démunies, malgré une mortalité comparativement plus élevée que dans les pays industrialisés durant les premiers mois. Il faudrait déterminer plus tôt l'éligibilité à la TAR et la nécessité d'un traitement tuberculeux et entamer la TARHA avant l'installation de cofacteurs sérieux de morbidité", a déclaré l'un des auteurs, le Dr Matthias Egger.

Une seconde étude publiée dans la revue PloS (The Public Library of Science) tend néanmoins à suggérer que si la TAR prolonge indéniablement la vie de ceux à qui elle est administrée, son emploi favorise en fait d'autres infections au lieu de les prévenir. La conclusion est cependant complexe. Le modèle élaboré montre qu'en l'absence d'éducation adéquate en matière de comportement sexuel, les individus suivant une TAR bénéficieront d'une meilleure qualité de vie et retourneront alors à un comportement sexuel, infectant leurs partenaires au passage.

L'équipe de l'Imperial College a modélisé la propagation du VIH après mise en place de la TAR. Les chercheurs ont basé leurs modèles sur les pays d'Afrique australe. Alors que l'Afrique n'abrite que dix pour cent de la population mondiale, on y recense plus de 60 pour cent de la population infectée par le VIH. Si certains pays, comme l'Ouganda, ont enregistré un recul du taux d'infection, on n'en continue pas moins d'observer des taux de prévalence du VIH de 30 pour cent ou plus parmi les femmes enceintes en Afrique du Sud, au Botswana, au Lesotho, en Namibie et au Swaziland. Les auteurs de l'étude ont examiné l'impact de la mise en place de la TAR à large échelle parmi ces populations et établi que les taux d'infection pourraient en fait progresser.

La TAR pouvant réduire les taux d'infection, il semblerait logique qu'une distribution de médicaments à large échelle se traduise par un recul du nombre de personnes infectées. Mais "le contrôle des épidémies de VIH en Afrique subsaharienne ne peut se concevoir que par le traitement, quelle que soit l'ampleur du déploiement de la TAR, et doit intégrer des méthodes de prévention", peut-on lire dans le rapport. Les traitements doivent avancer de pair avec la prophylaxie - notamment l'usage du préservatif.

Le recours à la TAR a fait l'objet d'une forte pression en Afrique du Sud, où la Campagne d'action en faveur des traitements (Treatment Action Campaign - TAC) s'était donné pour objectif de pousser le gouvernement à en approuver l'usage, ce qu'il a fait avec réticence. En Afrique du Sud, la TAR est à présent administrée aux six millions de séropositifs qui bénéficient, à la clé, d'une meilleure qualité de vie.

L'un des auteurs du document, Rebecca Baggaley, de l'Imperial College, a bien voulu s'entretenir avec CORDIS Nouvelles. "La TAR est-elle une bonne chose? Bien évidemment, mais dans quelle mesure bénéficie-t-elle aux gens? Si vous accroissez l'accès sans disposer de l'infrastructure, la décision relève alors de l'éthique. Devez-vous ouvrir cet accès et fournir des médicaments à tous ou bien le restreindre, avec l'assurance d'un taux de réussite plus élevé parmi la population ?"

Le Dr Baggaley a également fait ressortir que tous les traitements par TAR ne se ressemblent pas. Les régimes de TARHA peuvent être des "références en la matière" et inclure le dénombrement des CD4, le contrôle du statut tuberculinique et tout une éventail de médication. Dans les zones à faibles ressources cependant, les régimes médicamenteux seront standardisés et il se peut que le traitement ne démarre qu'une fois les symptômes du SIDA perceptibles ; le nombre de CD4 sera alors bas, ce qui limitera la faculté des TAR à prolonger la vie et à réduire les taux d'infection.

En engloutissant les fonds dans des thérapies médicamenteuses, on disposera probablement de moins d'argent pour d'autres approches, telles que les conseils visant à obtenir des modifications du comportement sexuel. "Nous avons besoin d'études comportementales et de pourvoir suivre l'évolution des choses", déclare le Dr Baggaley. "Le succès dépend de la manière dont seront affectées les initiatives de prévention. Il faut que nous puissions suivre la modification des comportements. Les ressources que nous escomptons dans les essais 'faisant référence', y compris le suivi, peuvent faire défaut".

Si l'on donne l'avantage aux thérapies médicamenteuses, comment gérer dès lors les priorités entre les cas ? "Si les ressources sont limitées, il ne saurait y avoir de garanties - les traitements de premier et de deuxième échelon peuvent avoir un financement standard. Mais lorsque l'on passera, pour ces cas, à des traitements de troisième ou de quatrième échelon, cela induira-t-il un arrêt du placement en premier échelon des cas nouveaux ?", s'interroge le Dr Baggaley.

À moyen terme, l'accumulation des données permettra d'édifier des modèles toujours meilleurs. "Il nous faut examiner les initiatives spécifiques visant à modifier le comportement, et le modèle s'améliorera au fil du retour d'informations", déclare le Dr Baggaley.

Quand bien même elle pourrait avoir des effets paradoxaux, voire dommageables, supprimer la TAR après l'avoir mise en place poserait des problèmes d'éthique. Le paradoxe, c'est que la TAR est efficace mais potentiellement contreproductive en l'absence de ressources suffisantes. "Au rythme auquel le déploiement de la TAR progresse à travers l'Afrique australe, il va falloir prendre des décisions difficiles concernant l'allocation de ressources limitées", est-il indiqué dans l'étude.

L'UE finance la recherche sur le VIH et le SIDA dans le cadre de l'EDCTP (European and Developing Countries Clinical Trials Partnership - Partenariat des pays européens et en développement sur les essais cliniques), un dispositif qui intègre l'expérience en recherche et en intervention clinique de l'ensemble des pays participants au sein d'un programme commun visant à mettre en oeuvre des essais cliniques étendus, coordonnés et in situ pour le développement de nouveaux médicaments, vaccins, microbicides et outils de diagnostic dans le traitement du VIH/SIDA, de la malaria et de la tuberculose. Il s'agit d'une initiative à long terme, qui devrait fonctionner durant dix à vingt ans.

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