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Thaïlande : un pas vers l'éradication de la transmission mère-enfant du VIH

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Chaque jour, plus de 1 500 enfants contractent l'infection à VIH de leurs mères. Le risque de transmission au cours de la grossesse, pendant l'accouchement ou encore l'allaitement, s'élève à 35 % en l'absence de traitement. Les thérapies complexes, longues et coûteuses développées depuis 1990 restent peu accessibles aux femmes séropositives qui vivent, en grande majorité, dans les pays en développement.

Virus du SIDA au microscope (crédit : www.cafeduweb.com)

Des chercheurs thaïlandais, français et américains viennent de montrer, à l'issue d'un essai clinique réalisé en Thaïlande, que la combinaison d'un traitement court d'AZT à la prise unique d'un autre antirétroviral, la nevirapine, réduit le risque de transmission mère-enfant du VIH à moins de 2 %. Aussi efficace qu'une trithérapie pendant la grossesse, cette méthode simple et peu coûteuse se révèle particulièrement adaptée au contexte des pays en développement. Cependant, lorsque les femmes exposées à la névirapine au moment de l'accouchement bénéficient par la suite d'une trithérapie contenant ce médicament, elles présentent un risque accru d'échec thérapeutique. De nouvelles études sont déjà engagées pour optimiser le traitement des mères ayant reçu un traitement préventif de la transmission périnatale du VIH.
Ces travaux, qui laissent espérer l'éradication du sida pédiatrique, seront discutés lors de la conférence mondiale sur le Sida, à Bangkok, en juillet prochain.

Le sida constitue l'une des premières causes de mortalité infantile dans de nombreux pays en développement. La transmission du virus survient durant la grossesse (in utero), au moment de l'accouchement ou même pendant l'allaitement. En l'absence de traitement, le virus est transmis à environ 35 % des enfants de mères infectées. L'utilisation de traitements préventifs par la zidovudine (AZT) a, depuis les années 1990, permis de diviser par trois ce risque. Cependant, en raison de leur durée, de leur complexité et de leur coût, ces traitements restaient peu accessibles aux femmes séropositives dans les pays en développement.

À l'issue d'un essai clinique réalisé en Thaïlande dans le cadre du programme international Perinatal HIV Prevention Trial (PHPT-2), une équipe de chercheurs thaïlandais, américains et français, montre qu'il est aujourd'hui possible de réduire le risque de transmission mère-enfant du VIH au-dessous du seuil de 2%, grâce à l'association d'un traitement court par AZT et d'une prise unique d'un autre antirétroviral, la névirapine.
En Thaïlande, le traitement court habituellement prescrit pour la prévention de la transmission mère-enfant du VIH, repose sur l'administration d'AZT au cours du dernier trimestre de la grossesse, durant le travail et l'accouchement, et pendant une semaine chez le nouveau-né. L'allaitement artificiel est également recommandé, afin d'éviter la contamination des enfants par le lait maternel. Les chercheurs ont proposé d'ajouter à ce traitement une dose unique de névirapine à la mère et à son enfant. 1 844 femmes enceintes infectées par le VIH, réparties dans 37 hôpitaux de tout le pays, ont participé à l'essai. Une fois leur consentement recueilli, elles ont été réparties au hasard dans 3 groupes. Alors que dans le premier groupe, mères et enfants ont reçu le traitement standard par AZT, dans le second une dose unique de névirapine a été ajoutée au traitement des mères au moment de l'accouchement, et dans le troisième, une dose unique de névirapine a été ajoutée au traitement des mères et des enfants.

En cours d'essai, l'observation d'un taux de transmission significativement inférieur dans les groupes recevant la combinaison AZT/ névirapine, par rapport au groupe ne recevant que l'AZT (soit respectivement 1,1%, et 6,3%), a conduit à administrer de la névirapine à toutes les femmes de l'étude. L'essai a été poursuivi pour déterminer s'il était également nécessaire de donner de la névirapine à l'enfant, en plus du lait. L'analyse finale a révélé un taux de transmission de 2,0 % dans le groupe où les mères et les enfants avaient été traités par la névirapine et de 2,8 % dans le groupe où seules les mères en avaient reçu.

Cette nouvelle stratégie de prévention, plus simple et plus courte qu'une trithérapie pendant la grossesse, se révèle aussi efficace et ce, sans risque toxique additionnel pour la mère et l'enfant. Le faible coût des doses supplémentaires de névirapine rend ce traitement applicable dans les pays en développement. Dans ceux qui utilisent actuellement des régimes courts d'AZT pour prévenir la transmission mère-enfant du VIH, à l'instar de la Thaïlande, beaucoup plus d'enfants pourraient être sauvés par l'adjonction d'une seule dose de névirapine chez la mère et chez son enfant. Ces résultats laissent espérer une éradication de la transmission du VIH aux enfants.

Cependant, dans cet essai, les femmes qui ont été exposées à la névirapine et qui ont débuté, six mois après l'accouchement, une trithérapie contenant ce médicament, ont présenté un risque plus élevé d'échec thérapeutique que celles qui n'y avaient pas été exposées initialement. Ce risque accru pourrait être lié à la sélection, dans les semaines qui suivent la prise unique de névirapine, d'une population virale résistante à ce produit. Pour tenter de résoudre ce problème, des études en partenariat avec le ministère de la Santé de Thaïlande ont été engagées. Les chercheurs travaillent actuellement sur l'administration de trithérapies en cours de grossesse pour les femmes qui le peuvent ou dont l'état clinique le nécessite, la mise en place d'un traitement antirétroviral couvrant la période qui suit la prise unique de névirapine afin de prévenir l'apparition de mutations résistances, ou encore le remplacement de la névirapine par d'autres médicaments, soit dans le traitement de prévention de la transmission périnatale, soit dans la première trithérapie antirétrovirale administrée aux mères qui le nécessitent.

Néanmoins, au vu de son efficacité pour prévenir le Sida pédiatrique, la Thaïlande, relayée par l'OMS, a décidé de promouvoir ce nouveau traitement simple par AZT/névirapine. L'ensemble des résultats de cette étude seront présentés lors de la prochaine conférence mondiale sur le sida qui aura lieu à Bangkok, en juillet 2004.

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