La coloscopie fait partie des examens de dépistage du cancer colorectal, un des cancers les plus fréquents. Et pourtant, une étude randomisée parue récemment conclut qu'elle ne permet pas de réduire le risque de mortalité lié à ce cancer. Explications.

Article mis à jour le 11 octobre 2022

Passer une coloscopiecoloscopie est un moment désagréable et redouté par les patients. L'intervention consiste à explorer avec une caméra le rectumrectum, l'intestin grêle et le gros intestin à la recherche de polypes qui pourraient devenir cancéreux dans les années à venir ; 60 à 80 % des cancers du côloncancers du côlon font suite à la détection d'une massemasse anormale dans l'intestin. Elle fait partie intégrante de la stratégie de dépistagedépistage du cancer colorectal, l'un des plus fréquents chez les hommes et femmes de plus de 50 ans, et est recommandée par la Haute Autorité de santé.

Jusqu'à aujourd'hui, aucune étude randomiséeétude randomisée ne concluait que la coloscopie permettait effectivement de réduire la mortalité due au cancer colorectalcancer colorectal, et par extension, que ce test de dépistage est sans risque pour la santé et n'augmente pas le risque de mortalité de toute cause. Une étude parue dans The NEJM, le NordICC trial, menée en Norvège, en Pologne et en Suède, a pris ce problème à bras-le-corps. Les conclusions vont à l'encontre de ce que l'on supposait : ce test ne diminue pas les risques de mortalité dus au cancer du côlon. Cela ne signifie pas qu'il faut se passer de la coloscopie pour dépister le cancer du côlon. Comme l'indiquent les résultats présentés ci-après, c'est un examen efficace pour localiser les polypes ou adénomes précancéreuxprécancéreux fixés au côlon.

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Coloscopie et incidence du cancer colorectal

Le protocoleprotocole de l'étude reproduit un programme de dépistage du cancer colorectal. Parmi les 80.000 participants répartis dans les trois pays, certains sont invités à passer une coloscopie (28.000 personnes), dont 42 % passeront effectivement l'examen. L'incidence du cancer du côlon et les décès qu'il provoque sont suivis sur 10 ans et comparés à 56.000 personnes qui n'ont pas reçu d'invitation et n'ont pas passé de coloscopie. Les scientifiques se sont assurés que ces derniers n'en passent pas une en dehors de l'essai cliniqueessai clinique

Au début des dix années du suivi, les scientifiques ont d'abord observé une hausse du risque de cancer colorectal chez les patients invités à se dépister - une tendance attendue puisque le dépistage permet de révéler la présence de cancer. Mais au bout de six ans de suivi, le risque de cancer colorectal chez les personnes qui ne sont pas dépistées devient plus important. Au total, le risque de cancer colorectal est de 0,98 chez les patients dépistés et de 1,20 chez les personnes non dépistées, soit une diminution du risque de 18 %. La coloscopie permet bien de diminuer le risque de voir apparaître le cancer colorectal. Sur les 42 % d'invités qui ont effectivement passé l'examen, des adénomes précancéreux ont été détectés et retirés chez 30 % d'entre eux, prévenant ainsi la formation possible d'une tumeurtumeur plus tard. 

Le risque de décès cumulé chez les patients invités à se dépister (<em>invited group</em>) et les patients non invités et non dépistés (<em>usual-care group</em>). Les deux courbes suivent la même tendance. © <em>The NEJM</em>
Le risque de décès cumulé chez les patients invités à se dépister (invited group) et les patients non invités et non dépistés (usual-care group). Les deux courbes suivent la même tendance. © The NEJM

Pas de bénéfice sur la mortalité

Le même suivi a été réalisé pour le risque de décès à cause du cancer colorectal ou de toute autre cause. Dans ce cas, il n'y a aucun bénéfice pour les patients dépistés. À l'issue de dix ans de suivi, le risque de décès lié au cancer du côlon est de 0,28 % (72 décès répertoriés) pour les personnes dépistées par coloscopie et 0,31 % pour les personnes non dépistées. Dans le groupe dépisté, les scientifiques ont répertorié 11,03 % de décès de toutes causes dans le groupe « des dépistés » et 11,04 % dans le groupe « des non dépistés ». L'étude montre donc que la coloscopie n'a aucun bénéfice sur la mortalité due au cancer colorectal. 

L'étude souffre de plusieurs faiblesses liées à sa méthode. Dans une analyse per-protocol, dans laquelle on considère que toutes les personnes éligibles à une coloscopie la font effectivement (ce qui n'est pas le cas dans la réalité), les scientifiques observent une diminution du risque de cancer colorectal de 30 % et de décès liés à celui-ci de 50 %. Un bénéfice que les auteurs jugent sous-estimé car les calculs n'ont pas pu être ajustés pour toutes les variables à cause de la grande taille de l'effectif et des différences entre les populations norvégiennes, polonaises et suédoises qui constituent la cohorte. L'analyse per protocol conclut également que le bénéfice de la coloscopie calculé est plus important en Norvège qu'en Pologne ; le risque absolu de cancer du côlon étant lui-même plus élevé en Norvège qu'en Pologne.

L'American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) a publié un communiqué de presse dans la foulée du NordICC trial qui stipulait que : « L'analyse "per protocol", qui considère les personnes qui ont eu une coloscopie, il y a une réduction de 50 % dans la mortalité. Cela est en accord avec les preuves accablantes des études de cas et de cohorte que la coloscopie prévient le cancer colorectal et les décès associés. Cette nouvelle étude a trop de problèmes inexpliqués pour changer le consensus à propos du bénéfice de la coloscopie. La coloscopie, avec des endoscopesendoscopes modernes et des endoscopistes entraînés, continue d'être le moyen le plus éprouvé et efficace de détecter et de prévenir le cancer du colorectal. »

Coloscopie ou pas coloscopie ?

La coloscopie n'est pas le seul test de dépistage possible pour prévenir le cancer colorectal, il existe notamment la sigmoïdoscopiesigmoïdoscopie. Ce test moins invasifinvasif permet d'observer seulement le rectum, le côlon sigmoïde et le côlon gauche, contrairement à la coloscopie qui remonte plus haut dans le système digestif. La sigmoïdoscopie nécessite moins de moyens médicaux pour être réalisée, mais elle a été peu à peu remplacée par la coloscopie. Pourtant, les scientifiques notent, à propos des résultats per protocol présentés avant, que : « Ces résultats suggèrent que le dépistage par coloscopie pourrait ne pas être beaucoup plus efficace pour réduire le risque de cancer colorectal que la sigmoïdoscopie. » Malgré tout, la coloscopie reste la technique de référence. En France, le dépistage du cancer du côlon (une analyse de selles et une coloscopie en cas d'anomalieanomalie) est recommandé à toutes les personnes âgées de 50 à 74 ans et remboursé par l'Assurance maladie.

Le message à garder en tête est que la coloscopie reste un moyen efficace de prévenir le cancer du côlon et que si votre médecin vous la recommande, il n'y a pas de raison de ne pas y aller. Si ce test nécessite une prise en charge médicale assez conséquente, la plupart du temps une anesthésieanesthésie et une préparation rigoureuse pour nettoyer les intestins, et n'est pas exempt de risque (celui d'une hémorragie ou d'une perforation de l'intestin étant les plus graves, mais les moins fréquents), il permet d'identifier une masse précancéreuse avant qu'il ne soit trop tard. Cela n'empêche pas les scientifiques de réaliser des études scientifiques indépendantes pour estimer le bénéfice réel de cette pratique. Le NordICC trial seul ne suffit pas pour changer les recommandations, mais il a peut-être soulevé une question légitime.