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Retrait mondial de l'anti-inflammatoire Vioxx®

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Dernièrement l'annonce du retrait au niveau mondial de l'anti-inflammatoire Vioxx® par Merck a résonné comme un coup de tonnerre dans les milieux médicaux et chez les malades utilisant ce médicament pour soulager des affections de type rhumatismal généralement pénibles à supporter par les handicaps et les douleurs qui caractérisent ces maladies. Avec un peu de recul nous voudrions apporter ici quelques explications complémentaires.

La molécule de Vioxx Crédits : Merck Frosst

Il existe de nombreux anti-inflammatoires non stéroïdiens (par opposition à la cortisone et ses dérivés), désignés par le sigle général AINS. Le plus ancien est tout simplement l'aspirine (acide acétylsalicylique). Ce sont tous des inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines, famille de molécules à actions très diverses, dont certaines sont impliquées dans les phénomènes inflammatoires et douloureux. Cette action est due à l'inhibition d'une enzyme, la cyclo-oxygénase, qui intervient dans la synthèse des prostaglandines. Ces médicaments sont très largement employés mais ils ont divers inconvénients bien connus. En particulier ils peuvent être à l'origine de troubles gastro-intestinaux, tels que des ulcères, éventuellement perforés et hémorragiques, de l'estomac.

En fait les AINS freinent la synthèse de toutes les prostaglandines et molécules associées. Or l'une d'entre elles (la prostacycline ou PGI2) joue un rôle protecteur important de la muqueuse gastrique, tandis qu'au niveau des plaquettes sanguines et des vaisseaux un équilibre subtil entre PGI2 et thromboxane A2 (TXA2) régit la vasoconstriction et l'agrégation plaquettaire. En 1990 diverses observations conduisirent à reconnaître deux formes de cyclo-oxygénases : la COX1, présente de façon normale dans de nombreux tissus (en particulier la muqueuse stomacale) et la COX2, inductible par l'interleukine 1, qui apparaît dans les phénomènes inflammatoires.

Les AINS classiques agissent sur les deux isoformes de l'enzyme, bloquant à la fois la synthèse des "bonnes" et des "mauvaises" prostaglandines. Il apparut donc souhaitable de mettre au point des AINS agissant de façon préférentielle ou spécifique sur la COX2. L'objectif étant d'avoir des médicaments actifs contre les douleurs rhumatismales et dépourvus d'effets secondaires sur l'estomac. C'est ainsi qu'a été mise au point la famille des coxibs qui constitue une nouvelle génération d'AINS disponible depuis quelques années seulement. Le premier fut le Celecoxib (Celebrex®), suivi par le Rofécoxib (Vioxx®). Récemment est apparu le Valdecoxib (Bextra®). Le Vioxx semble avoir été le plus utilisé jusqu'à son retrait.

La cause du retrait est la mise en évidence dans une étude récente destinée à tester une nouvelle indication, d'une augmentation significative des risques cardiovasculaires lors de traitements de plus de 18 mois. En réalité ceci n'a rien de très surprenant parce qu'une augmentation de ce type de risques avait été observée dans des études précédentes, mais à des niveaux jugés acceptables compte tenu des avantages du médicament. Ceci est peut-être lié, au moins en partie, au fait que les coxibs n'ont aucun effet anti-plaquettaire, contrairement aux AINS classiques. C'est pourquoi les coxibs sont généralement associés à de l'aspirine à faible dose pour les malades ayant des antécédents cardiovasculaires.

Reste une autre question : les coxibs induisent-ils réellement moins de complications gastro-intestinales que les AINS classiques ? Si certaines enquêtes répondent de façon affirmative, il semble que le bilan global qu'on peut dresser actuellement soit beaucoup plus nuancé. En définitive les coxibs pourraient ne pas présenter d'avantage notable par rapport aux AINS classiques associés à un inhibiteur de la pompe à protons (anti-acide) comme l'Oméprazole (Mopral®). Ce retrait n'est donc pas aussi gênant qu'on pouvait le penser.
Mais quel est l'avenir des autres coxibs encore utilisés ? On peut penser qu'ils vont faire l'objet de réévaluations.

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