Santé

Coeur : un remplacement total de la valve aortique sans ouvrir le thorax

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Les chirurgiens français figurent parmi les meilleurs du monde. C'était déjà un cardiologue rouennais, en 2002, qui avait trouvé une solution pour sauver certains patients atteints de sténose aortique et ne pouvant supporter une opération à cœur ouvert en mettant au point un protocole moins invasif. Cette fois, ce sont des collègues stéphanois qui ont réussi à retirer et remplacer la valve aortique uniquement par endoscopie.

La chirurgie cardiaque endoscopique est déjà utilisée pour certaines opérations, comme pour empêcher la communication interauriculaire ou dans certains pontages aorto-coronariens. Mais jamais auparavant il n’avait été possible de remplacer la valve aortique sans ouvrir le cœur. Pour les autres valves cardiaques, en revanche, une telle réussite demeure impossible avec les bioprothèses actuellement disponibles. © Spooky Pooka, Wellcome Images, cc by nc nd 2.0

Dans notre poitrine fonctionne une pompe qui irrigue en sang, et donc en nutriments, tous les organes du corps. Lorsque celle-ci devient défaillante, la survie est compromise. Et les raisons de ses troubles sont nombreuses : cœur mal alimenté, défaillance des valves, etc. L'exemple de la sténose de la valve aortique est parlant. Par calcification, la valve cardiaque située entre le ventricule gauche et l'artère aorte laisse passer moins de sang, ce qui peut entraîner des embolies. La situation étant risquée, il faut agir.

Durant longtemps, l'opération à cœur ouvert a été l'unique solution. Jusqu'en avril 2002, où le chirurgien cardiaque rouennais Alain Cribier réussissait à outrepasser le problème en plaçant un cathéter au niveau de l'ouverture pour assurer un débit minimum en réalisant les manipulations uniquement à travers les vaisseaux sanguins. Ce protocole est depuis validé et repris dans une cinquantaine de pays, qui y recourent pour les patients trop faibles pour supporter une opération importante.

Un bon compromis aurait été trouvé par des chirurgiens du CHU de Saint-Étienne (Loire), dirigés par Marco Vola. Ils ont annoncé en décembre dernier dans The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery avoir réussi le premier remplacement total de la valve aortique par endoscopie. Des résultats encore très préliminaires qui pourraient cependant offrir de nouvelles perspectives aux personnes concernées.

Ces images décrivent les grandes étapes de l’opération. La bioprothèse est d’abord comprimée de manière à pouvoir passer dans les vaisseaux sanguins. Elle est ensuite placée et dépliée pour jouer son rôle. © American Association for Thoracic Surgery

Nouvelle ère pour la chirurgie cardiaque endoscopique

Deux patients de 82 et 93 ans, souffrant de sténose de la valve aortique, ont fait office de premiers cobayes d'un protocole bien étudié. Des incisions ont été réalisées dans les parois de certains vaisseaux sanguins afin d'introduire le matériel médical pour réaliser l'opération de remplacement. Les valves défaillantes ont été retirées et remplacées par une bioprothèse en nickel et en titane, capable de se comprimer suffisamment pour traverser les conduits jusqu'à son lieu de pose. Jusqu'alors, de tels dispositifs médicaux fiables n'existaient pas, expliquant pourquoi l'expérience n'avait jamais été tentée.

Après deux heures et demie de circulation extracorporelle et à peine trois quarts d'heure de chirurgie, l'opération s'est terminée. Avec succès. Une semaine après, les deux personnes ont pu rentrer chez elles et ne présentent aucune complication.

Cette procédure nouvelle demande désormais à être évaluée. Est-elle fiable, et le patient en tire-t-il des bénéfices ? S'il est certain que le protocole est moins invasif et n'exige pas une chirurgie lourde à cœur ouvert, reste à déterminer si les contraintes, liées à la circulation extracorporelle notamment, demeurent acceptables et si les bénéfices en termes de santé sont significatifs. D'autre part, les auteurs précisent qu'ils travaillent pour affiner et améliorer la technique afin de réduire les délais. Si les évaluations à venir sont bonnes, on pourrait alors voir la technique s'exporter dans d'autres hôpitaux français, et du monde entier.

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