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SIDA : état d'urgence

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Ce lundi est la journée contre le SIDA. Cette maladie est devenue la première cause de mortalité dans le monde. Les nouvelles ne sont en effet pas bonnes, environ 40 millions de personnes de part le monde sont infectées par le virus, l'épidémie ne cesse de progresser à une vitesse inquiétante, les thérapies ont montré leurs limites et à moins d'une découverte révolutionnaire, aucun vaccin ne semble pouvoir être mis au point avant encore de nombreuses années.

Image en microscopie électronique du virus VIH.

Cette journée contre le SIDA est axée contre l'exclusion dont sont victimes les malades. En effet, malgré une meilleure connaissance des modes de transmission, de nombreuses idées préconçues ont la vie dure. Par crainte ou par méconnaissance, le rejet par la société des personnes contaminées rajoute au drame de l'infection une dimension sociologique rendant la maladie encore plus difficilement supportable.

Dans un récent sondage Sida info service a interrogé 252 personnes infectées par le VIH. Deux tiers d'entre elles se disent victimes de discrimination ou d'exclusion, notamment sur leur lieu de travail. Les assurances, les banques et les mutuelles sont aussi montrées du doigt, une personne infectée par le VIH ne pouvant pas réussir le questionnaire médical lors d'un emprunt par exemple. Enfin plus étonnant et inadmissible, l'exclusion est aussi présente dans le système de santé lui même !

L'épidémie de SIDA est toujours en forte progression. Les chiffres donnent le tournis, chaque jour 14000 personnes sont infectées (soit environ 5 millions de personnes en 2003), toutes les 14 secondes un adolescent est infecté par le VIH, ils (de plus en plus de sexe féminin) représentent près de la moitié de tous les nouveaux cas d'infection par le VIH dans le monde entier. A ce constat s'ajoute celui que dans la majorité des cas (60 %), ce sont les couples hétérosexuels qui sont touchés. Les jeunes sont particulièrement touchés, et certains estiment que le message de prévention n'est plus compris. Le Sida s'est banalisé, toutes les études montrent un relâchement de l'utilisation du préservatif. L'arrivée sur le marché des traitements de bi- et tri-thérapies ont donné l'illusion qu'on pouvait vaincre le SIDA. Or le SIDA est une maladie toujours mortelle dans 100 % des cas. Si les nouvelles thérapies ont révolutionné la vie des malades, elles sont contraignantes, avec de nombreux effets secondaires et surtout, elles ne permettent pas de guérir du SIDA mais simplement de repousser le moment où celui-ci se déclarera. L'accès aux médicaments est d'ailleurs un des points où la situation est la plus disparate entre les pays industrialisés et les pays du tiers monde. Sur 4,2 millions de personnes qui auraient besoin des bi- tri-thérapies en Afrique subsaharienne, seules 50 000 environ y ont réellement accès.

La réplication du virus


Le SIDA est une maladie dont l'origine est maintenant bien connue. Il s'agit d'un rétrovirus (virus possédant comme matériel génétique un ARN et non un ADN) isolé en 1985 par le Pr Luc Montagnier à l'Institut Pasteur. Il existe plusieurs souches de VIH (virus de l'immunodéficience humaine), la plus commune étant la souche VIH-1.
Ce virus est constitué d'une enveloppe empruntée à la cellule lors du bourgeonnement du virus. Dans cette enveloppe sont ancrées des protéines qui vont servir au virus à s'accrocher spécifiquement aux cellules cibles. Ensuite on trouve une capside formée par l'assemblage d'une protéine. A l'intérieur du virus on trouve deux brins monocaténaires d'ARN (d'environ 10Kb) étroitement liés ensembles, ainsi que plusieurs enzymes virales (intégrase, protéase, réverse-transcriptase).

Les nombreuses recherches ont permis de bien comprendre le cycle de réplication du virus.
La première étape consiste en la reconnaissance par la protéine virale gp120 ancrée dans l'enveloppe du virus d'un récepteur (nommé CD4) présent à la surface de certaines cellules immunitaires. Par l'intermédiaire de co-récepteurs (principalement des récepteurs aux chimiokines), la protéine gp41 provoque la fusion des enveloppes virales et cellulaires permettant ainsi au virus d'entrer dans la cellule. Une fois entrée, la capside se désagrège libérant l'ARN, qui va alors être transformé en ADN double brin par la réverse-transcriptase (il n'est d'ailleurs pas impossible que ce cycle débute avant même l'entrée dans la cellule). Cet ADN pourra alors s'intégrer dans un chromosome à l'aide de l'intégrase apportée par le virus. Une fois intégré, l'ADN viral va exprimer à la fois un ARN messager qui dirigera la synthèse de nouvelles protéines virales, et un ARN génomique qui sera incorporé dans les nouvelles particules virales produites par la cellule infectée.

Une des caractéristiques du VIH est sa capacité à muter très rapidement. L'enzyme responsable de cela est la réverse-transcriptase (qui assure le passage de l'ARN en ADN). Cette enzyme fait, à chaque lecture, en moyenne une erreur tous les 10000 nucléotides ce qui est extrêmement élevé, et implique que statistiquement à chaque cycle d'infection c'est un virus possédant une mutation qui s'intègre dans la cellule. Certaines régions ne peuvent pas subir de mutation car leur activité est essentielle au virus (les virus possédant une mutations dans celles-ci seront alors non infectieux), en revanche d'autres régions dites variables acceptent sans problème majeur la plus part de ces mutations. Ainsi la protéine gp120, qui porte les déterminants antigéniques majeurs possède une région hautement variable. Les anticorps fabriqués par le corps pour se défendre ont ainsi toujours un cycle de retard. C'est aussi cette grande variabilité qui rend si difficile l'obtention d'un vaccin réellement efficace.

L'infection par le VIH


Il est possible d'isoler le virus à partir de nombreux fluides biologiques Le sang, le sperme, les sécrétions vaginales, le lait maternel, les larmes, les urines, la salive. Cependant c'est un virus fragile et les principales voies de contaminations possibles sont les relations sexuelles (hétérosexuelles et homosexuelles), la voie veineuse (toxicomanie, transfusion sanguine...), de la mère à l'enfant (in utero ou au moment de l'accouchement). Bien que le virus soit aussi présent dans la salive, aucune infection n'a été rapportée par cette voie là, probablement parce que la salive contient des enzymes inactivant le virus. De même, les moustiques ne sont pas des vecteurs du virus, heureusement pour nous !

Une personne infectée produit entre 108 et 109 virus par jour. Dans les jours suivant la contamination une baisse la charge virale est observée due à la mise en place de la réponse immunitaire. Les lymphocytes CD8 cytotoxiques sont particulièrement important durant cette phase, puisqu'ils détruisent les lymphocytes CD4 infectés avant qu'ils ne produisent de nouveaux virus. Cependant, même si le virus peut disparaître de la circulation sanguine, il reste présent dans des réservoirs constitués des tissus lymphoïdes (ganglions, rate) où il se multiplie et peut infecter d'autres lymphocytes. Tout au long de cette phase de latence dès qu'un variant suffisamment différent pour échapper au système immunitaire apparaît par mutation, celui va proliférer jusqu'à ce que le système immunitaire ajuste sa réponse. Le cycle va ainsi se reproduire sans possibilité d'éradication du virus. A chaque nouveau variant de nombreux lymphocytes sont détruits, entraînant après plusieurs années l'épuisement du système immunitaire et la multiplication incontrôlée du virus. Lorsque le nombre de lymphocyte CD4 est inférieur à 200 / mm3 l'organisme est alors sensible à toutes les maladies opportunistes. Ces maladies sont provoquées par des microorganismes habituellement non pathogènes, mais qui tirent profit de la baisse d'immunité pour infecter l'organisme.

Seule une meilleure compréhension du fonctionnement du virus permettra de mettre au point des traitements efficaces pour s'en débarrasser. Pour cela la recherche fondamentale est en première ligne, elle seule peut nous apporter les réponses qui nous manque actuellement pour vaincre ce virus.

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