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Morsure de serpent : premiers secours, traitements

Dossier - Les morsures de serpents dans le monde
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On compte annuellement 5 millions de morsures de serpent et 150 000 décès, principalement dans les pays tropicaux. Les vipères entraînent des hémorragies et les cobras des paralysies respiratoires mortelles. Le sérum antivenimeux est le seul traitement.

  
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Schématiquement, on distingue le traitement étiologique, qui vise à neutraliser le venin, et le traitement symptomatique dont l'objectif est de réduire les signes cliniques qui accompagnent l'envenimation.

Boa vert. © PetlinDmitry - Shutterstock

Trois niveaux d'intervention doivent être distingués : sur les lieux de la morsure (premiers secours), dans les postes ou cabinets médicaux périphériques et sans moyens particulier (traitement d'urgence) et les services de soins intensifs réservés aux cas les plus sévères (réanimation et traitement des complications).

A - Premiers secours

Il convient d'abord de rassurer la victime et d'éviter la panique. Si l'on dispose du matériel nécessaire, on peut nettoyer la morsure. Il faut s'efforcer d'immobiliser le membre avec un bandage peu serré (bande Velpeau, gaze foulard...). Il est essentiel d'éviter les gestes dangereux : brûlure de la plaie avec une flamme ou un objet incandescent, application directe de glace ou de produits chimiques agressifs, incisions ou garrot. Ces gestes, le plus souvent inutiles sont toujours dangereux. Enfin, on procédera le plus rapidement possible à l'évacuation du patient vers le centre de santé le plus proche.


Naja nigricollis : cobra cracheur africain. « Après projection de venin de crobra cracheur dans l'œil, celui-ci doit être rincé abondamment à l'eau claire. Un collyre antalgique et antiseptique sera appliqué, mais jamais de sérum antivenimeux. »

B - Traitement d’urgence

-- Dès l'arrivée au centre de santé, on désinfectera la plaie soigneusement.
-- Après confirmation de l'envenimation par l'interrogatoire et l'examen clinique, il sera possible, d'une part, d'effectuer un bilan de gravité et, d'autre part, d'entreprendre la sérothérapie. Celle-ci ne se justifie qu'en présence d'une envenimation clinique patente.
-- Un traitement symptomatique (antalgique, anti-inflammatoires en évitant ceux de la famille de l'aspirine qui peuvent aggraver un syndrome hémorragique, éventuellement un sédatif léger et/ou un antihistaminique).
-- On augmentera les apports hydriques (boisson ou perfusion) pour relancer la diurèse si celle-ci est insuffisante.

C - Soins intensifs

-- Ils relèvent du spécialiste qui pourra éventuellement poursuivre la sérothérapie.

-- Le traitement du syndrome hémorragique et/ou de l'anémie sévère par transfusion sanguine ou administration de produits sanguins ne se justifient qu'une fois le venin totalement éliminé grâce au sérum antivenimeux.\n-- L'asphyxie due à la paralysie des muscles respiratoires nécessite la respiration artificielle qui peut être prolongée plusieurs jours dans certaines envenimations cobraïques.\n-- Les complications (hémorragies internes, accidents vasculaires cérébraux, infarctus du myocarde, insuffisance rénale, nécrose extensive d'un membre) sont traitées indépendamment de l'étiologie.

D - Sérum antivenimeux

Le sérum antivenimeux est constitué des anticorps d'un animal, le cheval le plus souvent, fabriqués à la suite d'injections répétées de quantités croissantes de venin. Le sérum antivenimeux n'est donc efficace que contre les venins qui ont servi à le fabriquer. Les sérums de nouvelle génération, hautement purifiés, sont parfaitement efficaces et bien tolérés. Les effets indésirables sont le plus souvent bénins et leur fréquence est de l'ordre de 5 %.

Progressivement, les fabricants abandonnent la fabrication de sérums monovalents, préparés contre le venin d'une seule espèce venimeuse, sauf pour quelques espèces responsables d'un grand nombre d'envenimations (le Viperidae Echis ocellatus des savanes d'Afrique subsaharienne), insulaires (Bothrops lanceolatus de Martinique), ou de large dispersion géographique (Crotalus durissus en Amérique latine ou Vipera berus en Europe du nord). La tendance est plutôt à la commercialisation de sérums polyvalents, rassemblant les espèces les plus fréquentes et dangereuses d'une région géographique plus ou moins étendue (Afrique subsaharienne, Maghreb, Moyen-Orient, Asie du Sud-est, etc..) ou d'une famille à l'échelle d'un continent (Anti-Vipérin américain, anti-Vipérin européen, anti-Elapidae australien).

Le sérum antivenimeux doit être administré par voie veineuse le plus rapidement possible après la morsure. Sa durée d'action est de plusieurs heures. La posologie est fonction de la quantité de venin inoculée, ce qui n'est évidemment jamais connu mais peut être évalué par les symptômes cliniques tant au niveau de la rapidité d'apparition des signes que de leur sévérité.

Un sérum antivenimeux doit être efficace, c'est-à-dire capable d'une bonne neutralisation des venins contre lesquels il est préparé, bien toléré pour éviter de rajouter aux symptômes de l'envenimation ceux d'une allergie, stable pour pouvoir être conservé sans perte d'efficacité ou de tolérance en attendant d'être administré, et accessible. La stabilité et la conservation sont obtenues par lyophilisation. Le problème de l'accessibilité est particulièrement sensible dans les pays en développement, les plus concernés par l'envenimation. Le coût est évidemment un aspect essentiel, dans la mesure où le prix d'une ampoule de sérum antivenimeux dépasse le revenu mensuel moyen des victimes et qu'aucune disposition n'est prévue pour son remboursement. La disponibilité du produit est également un problème majeur. Il est usuel que les sérums antivenimeux soient conservés dans les centrales d'achat de la capitale en attendant d'être commandés par des pharmacies peu désireuses de perdre leur stock. Parfois disponibles dans les grands hôpitaux, les sérums antivenimeux sont absents des centres de santé périphériques qui, pourtant, reçoivent la majorité des accidents d'envenimation, faute de chaîne de froid ou de personnel jugé capable de les employer.

E - Prise en charge des morsures de serpent

L'accès aux soins est un problème récurrent dans la majorité des pays en développement. Les centres de santé sont dispersés et sous-équipés. Le personnel soignant est débordé et bénéficie rarement d'une mise à jour de l'information médicale pertinente. A tout ceci, s'ajoutent la crise économique et l'insécurité civile ou militaire ; la prise en charge adéquate des patients est donc particulièrement difficile. En conséquence, la confiance du public envers le système de santé s'érode constamment, ce qui explique en partie que moins de 30 % des patients en moyenne sont traités dans les centres de santé selon les standards de la médecine moderne.