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Symptômes des envenimations

Dossier - Les morsures de serpents dans le monde
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On compte annuellement 5 millions de morsures de serpent et 150 000 décès, principalement dans les pays tropicaux. Les vipères entraînent des hémorragies et les cobras des paralysies respiratoires mortelles. Le sérum antivenimeux est le seul traitement.

  
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Une morsure de serpent n'entraîne pas toujours une envenimation (morsure asymptomatique ou blanche) et celle-ci n'évolue pas inéluctablement vers la mort, même en l'absence de traitement.

Cobra dans les dunes. © KentaStudio - Shutterstock - Werner22brigitte Domaine public

La quantité de venin injectée est très variable, et peut même être nulle lorsque les crochets venimeux s'enfoncent dans les téguments sans qu'il y ait de véritable morsure. En revanche, l'injection de venin est immédiatement suivie de troubles cliniques.

A - Symptômes locaux

L'inflammation locale est rapide dans le cas des morsures de Viperidae (fig. 6). La douleur est immédiate, toujours intense. L'œdème (gonflement du membre mordu) apparaît en quelques minutes et devient maximal en une heure environ. Il peut être considérable et dépasser le membre mordu pour s'étendre à tout le corps. La peau présente souvent des signes hémorragiques (ecchymoses, pétéchies, purpuras, phlyctènes) en relation avec les troubles de la coagulation sur lesquels nous reviendrons.


Phlyctènes

En revanche, après une morsure d'Elapidae, les signes d'inflammation locale sont absents, ou faibles et, dans ce cas, très localisés ou retardés de plusieurs heures. Ces venins entraînent des troubles sensitifs ou moteurs que nous décrirons avec les symptômes neurologiques.

Enfin, certains venins sont nécrosants et peuvent entraîner des lésions extensives conduisant à une amputation du membre.


Nécrose locale due à Cerastes (vipère cornue nord africaine) moins de 4 heures après la morsure.

Nécrose étendue due à une morsure de Bitis arietans (12 jours après l'accident), compliquée d'une gangrène probablement causée par un garrot.

Dans les pays tropicaux, certains gestes courants en thérapeutique traditionnelle sont souvent responsables d'une forte aggravation des lésions locales. La pose de garrot, presque systématique dans certaines régions d'Afrique, d'Asie ou d'Amérique latine, les incisions et scarifications souvent pratiquées avec des instruments septiques, provoquent des surinfections et des hémorragies.

B - Etat de choc

Un état de choc dans les minutes ou les toutes premières heures qui suivent la morsure est peu fréquent. Il peut être la conséquence du venin, du stress ou du traitement.

C - Troubles de la coagulation

Il s'agit sans conteste de la symptomatologie la plus préoccupante survenant à la suite des morsures de Viperidae. Immédiatement après la morsure, apparaît localement un écoulement persistant de sang qui peut durer plusieurs jours. En soi, ce saignement local est bénin mais il traduit une défaillance de la coagulation sanguine qui peut s'aggraver et s'étendre. Après 3 à 48 heures selon les espèces de vipère, des hémorragies peuvent survenir dues à l'incoagulabilité du sang. Les hémorragies cutanées se manifestent par l'apparition de cloques remplies de sang, une rougeur de la peau, des saignements au niveau des cicatrices récentes, etc... Les muqueuses ne sont pas épargnées et la victime saigne de la bouche, du nez, urine ou crache du sang. Elle peut même avoir des hémorragies internes, abdominales et cérébrales notamment. Ces symptômes sont également rencontrés dans les envenimations dues à certains Elapidae australiens.

D - Troubles neurotoxiques

La paralysie induite par les neurotoxines d'Elapidae est de diagnostic évident. Le début est progressif. Le patient se plaint de troubles sensitifs locaux à type de picotements et de fourmillements, ou simplement une anesthésie qui remontent le long du membre mordu. Douleur épigastrique, vomissement, hypersialorrhée, angoisse, larmoiement, somnolence attestent de la progression de l'envenimation.


Ptôse palpébrale : paralysie des paupières à la suite d'une envenimation par cobra. © Photo E. Stahel.

La chute des paupières et leur paralysie est le premier signe de gravité de l'envenimation neurotoxique. La mort survient dans un tableau d'asphyxie due à la paralysie des muscles respiratoires, associée à une baisse de la vigilance mais sans restriction de la conscience, sorte de coma lucide.

Parfois, chez certaines espèces (bungares asiatiques et Elapidae australiens) il s'y associe des douleurs musculaires importantes, puis une destruction des muscles moteurs à proximité de la morsure liée à l'action des neurotoxines présynaptiques.