Covid-19 long : une prévalence difficile à cerner

[EN VIDÉO] 22% de la population serait plus vulnérable aux complications du covid-19 Environ 1,7 milliard de personnes, soit 22 % de la population mondiale, seraient atteintes de troubles de la santé susceptibles de causer des complications en cas d'infection par le virus Covid-19. C'est le résultat d'une étude mise en ligne par le CDC basée sur des relevés collectés tout au long du mois d'avril 2020 aux États-Unis.  

Après avoir parlé de la souffrance des patients Covid-19 persistant, intéressons-nous à leur profil. Qui sont ces patients ? Que nous disent les données d'observation à ce sujet ?

Il est désormais établi que la Covid-19 entraîne son lot de complications et de symptômes de longue durée. Il va nous falloir encore du temps pour correctement prendre en charge ces patients. Aussi, la prévalence reste difficile à évaluer. Que savons-nous à ce sujet ?

Une prévalence encore difficile à déterminer avec précision

Plusieurs études ont été réalisées puis prépubliées depuis l'apparition des premiers cas « long Covid ». Dans notre précédent article, nous avions parlé du rapport du Center of  Disease Control (CDC) qui évoquait une prévalence de 35 % mais uniquement sur une période courte (16 jours) et grâce à une méthode téléphonique (qui peut exposer à des biais). Beaucoup d'études ont vu le jour en suivant les patients hospitalisés. Elles s'exposent donc toutes à un biais de sélection majeur. Trois études récentes s'intéressent plus à la prévalence parmi les patients non hospitalisés, ce qui peut permettre d'avoir une idée plus générale de la prévalence réelle, étant donné que la majorité des patients Covid-19 ne font pas de séjour à l'hôpital. Dans ces études récemment publiées sur MedRixv, dont une le 3 septembre et une autre le 24 octobre, la prévalence est variable et diffère selon les classes d'âges, le sexe et la sévérité de la maladie. On obtient des valeurs comprises entre 35 et 44 %. Aussi, les échantillons sont plutôt petits, ce qui pousse à la prudence. 

Une récente étude prépubliée (qui n'a pas été relue par les pairs et dont les résultats sont, par conséquent, à prendre avec précaution) décrit une prévalence plutôt faible de Covid-19 long. Pour autant, cela ne veut pas dire que l'affection ne touche pas un nombre conséquent de personnes. En effet, une faible prévalence d'une maladie touchant beaucoup de personnes, concerne... beaucoup de personnes. Par exemple, dans cet échantillon de plus de 4.000 personnes, 13 % des individus ont des symptômes caractéristiques après 28 jours, 4,5 % après huit semaines et 2,3 % après douze semaines. Aussi, le facteur de risque prépondérant est de souffrir de plus de cinq symptômes de la Covid-19 lors de la première semaine d'infection. Le risque augmente alors de 176 à 350 %. Cette étude souffre d'un biais majeur de déclaration via une application. À cause de ce système, elle peut passer à côté de patients qui ne vont pas déclarer leurs symptômes alors même qu'ils en ont pour une raison X ou Y. D'autre part, certains patients qui l'utilisent relatent des symptômes manquants dans les cases à cocher et une utilisation parfois pénible. Néanmoins, c'est l'une des rares études à posséder un échantillon aussi grand. 

Plus vous avez de symptômes la première semaine, plus vous êtes à risque de développer un Covid-19 long. © Kurhan, Adobe Stock  

Nous avons besoin d'études d'une meilleure qualité

Les études conduites jusqu'à présent sont très hétérogènes et ne permettent pas de déterminer la prévalence précise de ces troubles. Elle varie considérablement entre 2,3 et 91 % selon les articles scientifiques. Plusieurs biais sont également présents : recrutement hospitalier, avoir une PCR positive, temporalité variable ou encore ne prendre en considération que les patients ayant eu des symptômes. 

Pourquoi la prévalence de Covid-19 long est difficile à cerner ? © Pauline Oustric  

Cette prévalence inconnue nous fait comprendre qu'il n'y a pas que les conséquences à propos des vies humaines qu'il faut prendre en compte, et le président de la République, Emmanuel Macron, l'a bien évoqué lors de son allocution du 28 octobre : être infecté par le SARS-CoV-2 n'est pas anodin, même chez les jeunes. Même si nous prenons le taux le plus bas identifié jusqu'à présent dans une expérience assez critiquée pour ses biais majeurs, cela occasionnerait, en France, des complications chez presque 30.000 personnes, et causerait des dégâts colossaux à notre système de santé et à notre économie. 

Pour en savoir plus sur la prévalence réelle de ces troubles, il faudra attendre d'autres enquêtes de qualité parmi diverses populations de personnes ayant été infectées par le SARS-CoV-2. Entretemps, l'association des patients Covid-long, ApresJ20 - Association Covid Long France, a vu le jour. Elle souhaite à terme, en collaboration avec son conseil scientifique, publier une communication à l'attention des médecins et des patients à propos du Covid-19 long. « Il faut faire avancer les choses. Les données manquent cruellement. Les médecins sont perdus quand on vient les consulter. Mais ensemble nous pourrions nous accorder sur une définition du Covid long et un protocole de soins pour aider les médecins et venir en aide aux patients », raconte Pauline Oustric, présidente de #ApresJ20 Association Covid Long France.


Covid-19 persistant : de quoi souffrent les patients ?

Par Julien Hernandez le 23/08/2020

Beaucoup de patients se plaignent de symptômes persistants après leur infection à la Covid-19. Que ressentent-ils vraiment ? De quelles preuves dispose-t-on pour objectiver au mieux leur souffrance et la comprendre ? Et comment prend-on ces patients en charge actuellement en France ?

Plusieurs patients se plaignent de symptômes persistants suite à leur infection par le SARS-CoV-2. Pour bien traiter le sujet, discernons tout d'abord la différence entre la conscience phénoménale et les preuves scientifiques. Ensuite, attardons-nous sur le ressenti des patients avant de regarder les preuves disponibles actuellement concernant l'objectivation du phénomène et ses potentielles explications. Pour finir, il faudra se poser la question de la prise en charge. 

De la différence entre conscience phénoménale et preuves scientifiques 

Avant d'entrer dans le vif du sujet, un bref rappel s'impose. La conscience phénoménale en philosophie, c'est la conscience subjective de notre vécu, de nos ressentis, en somme de notre expérience personnelle. Prenons un exemple simple. Si je me cogne le petit orteil contre un meuble, cela est mesurable et peut s'objectiver via toute une panoplie de paramètres (mesure de l'inflammation, de marqueurs biologiques, etc.). Pourtant, l'expérience de la douleur en elle-même est strictement impossible à objectiver. Même lorsque je vois quelqu'un se cogner le petit orteil, je ne peux imaginer sa douleur qu'à travers mes expériences empiriques. Autrement dit, la conscience phénoménale est quelque chose de propre à l'individu (si l'on part du principe qu'elle existe...).

Dès lors, on comprend qu'il y a une différence entre ce que les patients rapportent de leur expérience consciente et les critères dont on doit disposer pour établir un diagnostic précis. Pour autant, la conscience phénoménale suffit à légitimer un problème. Les patients ont toujours raison sur ce qu'ils ressentent. Justement, que ressentent-ils ?

Que ressentent les patients ? 

Pauline a 27 ans. Avant la Covid-19, elle était sportive et en parfaite santé. Le 23 mars, premier jour de confinement au Royaume-Uni, elle ressent son premier symptôme : la fièvre. Depuis ce jour, elle compare son état de santé à des montagnes russes. Les premières semaines n'ont pas été les plus rudes. Les symptômes étaient assez classiques (fièvre, diarrhée, toux). Petit à petit, elle commence à être essoufflée dans des actes quotidiens de sa vie, comme lire à haute voix. C'est le week-end de Pâques qui a été le plus difficile à endurer pour Pauline : une fatigue extrême et une capacité respiratoire bien atteinte. Depuis, elle navigue entre le mieux-être et les rechutes de symptômes handicapants tels que des douleurs thoraciques, des essoufflements, une fatigue, des courbatures, des maux de tête. Elle est prise en charge (elle a accès à deux rendez-vous) à l'hôpital Foch dans le service post-Covid grâce à l'acharnement de ses médecins traitants pour qu'elle puisse y aller. Cinq mois après le début de sa maladie, elle a toujours une douleur aigüe au côté gauche de la poitrine, des acouphènes, une fatigue extrême ainsi que des douleurs musculaires et digestives. Elle milite actuellement avec le groupe #aprèsJ20, pour la reconnaissance du trouble post-Covid et pour que les patients en Province puissent bénéficier d'une prise en charge adéquate à celle de la région parisienne.

Véronique a 48 ans. Avant la Covid-19, elle était en léger surpoids, souffrait de scoliose, d'inflammation chronique du genou ainsi qu'un syndrome pré-menstruel et une endométriose suite à sa dernière grossesse. Malgré ces quelques problèmes de santé, Véronique est une femme très active et selon ses dires, ne tombe jamais malade. Elle se rend à son travail à vélo et elle fait une séance de natation par semaine. Le 1er mars, Véronique ressent un mal de tête inhabituel et un léger mal de gorge. Le lendemain, c'est une gêne au poumon qui lui fait appeler le 15. Le médecin lui conseille de surveiller sa température. Véronique n'aura jamais de fièvre. Juste avant le confinement, elle ressent une fatigue d'une rare violence. Le 23 mars, sa gêne respiratoire disparaît. Elle se dit qu'elle a eu la Covid-19 et que c'est effectivement une petite grippe pour les gens en bonne santé. Un mois plus tard, des symptômes ressurgissent, notamment de violentes quintes de toux incessantes. De nouveau, Véronique appelle le 15. Depuis, des symptômes ont disparu, d'autres sont apparus, et la plupart persistent : essoufflement au moindre effort, douleur au thorax et plus particulièrement au sternum, douleurs articulaires et musculaires même au repos, tachycardie, une fatigue extrême. Actuellement prise en charge par son médecin traitant, ce dernier est à l'écoute, elle veut en savoir plus sur la maladie mais il n'a aucun traitement à lui proposer pour l'instant.

Ce que ressentent ces deux personnes, c'est le quotidien d'une partie importante des malades de la Covid-19 qui se sont regroupés sous le hashtag #aprèsJ20, qui sous-entend que la maladie n'est pas terminée, même après le 20e jour. Pourtant, cela ne suffit pas à comprendre ce dont ils sont atteints ni à faire le tri entre les différentes causes possiblement à l'œuvre dans leurs souffrances respectives. Leurs témoignages ne permettent pas de savoir combien de patients sont concernés par cette persistance des symptômes. Les deux questions qui se posent sont donc celles-ci : combien de patients sont atteints par ces troubles et quelles sont les causes à l'œuvre dans les sensations hétérogènes qu'ils décrivent ?

De quelles preuves dispose-t-on ?

L'hypothèse que ces patients souffrent de séquelles induites par l'infection au SARS-CoV-2 est plus que plausible. Les infections virales sont de véritables professionnelles pour stimuler le système immunitaire et le faire sur-réagir. On pourrait citer la mononucléose, mais aussi Ebola qui fait subir de lourds dégâts à l'organisme et entraîne des dérèglements au sein même de l'immunité

Cela pourrait être rigoureusement la même chose avec la Covid-19. On connaît désormais sa portée systémique, particulièrement ses affinités cardiaques et neuronales. D'autant plus que l'on dispose de preuves antérieures concernant le SARS-CoV-1 sur des affections au long terme sur les os et sur les poumons, mais uniquement chez les patients sévères. Ici, comme nous l'avons vu avec quelques témoignages, il semblerait que les affections touchent même les personnes ayant eu la maladie sous une forme modérée. Deux rapports dans la littérature scientifique, l'un publié dans le JAMA, l'autre par le CDC, prouvent que ces patients ne sont pas des personnes isolées. Désormais, le but est d'étudier l'état de ces patients sur le long terme pour dégager une prévalence et mieux comprendre leur maladie.

C'est, entre autres, les objectifs d'Olivier Robineau, médecin au service universitaire des maladies infectieuses et du voyageur au centre hospitalier Dron, chargé de diligenter l'étude nationale française sur le sujet, que nous avons interrogé.

Futura : De quoi se plaignent les patients et comment les prenez-vous en charge actuellement ? 

Olivier : Ils se plaignent de symptômes assez classiques de la maladie tels que l'essoufflement, l'anosmie et l'agueusie (pertes de goût et d'odorat), la fatigue intense, des douleurs thoraciques, articulaires, etc. Parfois, les affections sont polymorphes : un mal-être généralisé, des sensations et douleurs difficilement communicables. Plus rarement, on observe aussi des lésions cutanées que les patients attribuent à la Covid-19. Il y a plusieurs questions à se poser devant tout cela. Tout d'abord est-ce une séquelle organique ? C'est-à-dire qu'un organe a été touché et va mettre du temps à s'en remettre, auquel cas, du temps et une éventuelle rééducation suffiront à guérir le patient. On voit cela couramment en maladie infectieuse. Ou est-ce une période de convalescence où la maladie est toujours « active » ? Les symptômes à distance d'une pathologie virale sont bien connus aussi en infectiologie. Par exemple, après une grippe, certains patients développent des symptômes neurologiques (syndrome de Guillain Barré). Ici, il y a une question dans la question : est-ce les mêmes mécanismes à l'œuvre pour la Covid-19 ? Pour l'instant nous n'en savons rien, donc nous prenons les patients en charge comme nous pouvons avec une démarche clinique classique. Heureusement, de plus en plus de concertations multidisciplinaires se mettent en place dans les services pour répondre à la demande des patients. 

Futura : Quels sont les objectifs de l'étude que vous diligentez ? 

Olivier : Notre étude sera multicentrique et le suivi des patients, qui durera un an, suivra un protocole particulier. Nous sommes encore en train de construire le protocole, donc je ne peux pas vous donner de réponses précises à ce sujet. En revanche, beaucoup d'hôpitaux ont déjà mis en place de tels suivis. Ce que nous allons apporter en plus, c'est que nous projetons de récupérer toutes les informations utiles et également de faire des prélèvements biologiques dans le but d'aider la recherche médicale et de démêler les causes possibles (Covid, traitements médicamenteux, etc.). On souhaite également se concentrer sur les patients qui consultent en médecine de ville en amenant les praticiens à nous les envoyer en respectant certains critères (ont eu la Covid, symptômes persistants après deux mois, symptômes survenus trois semaines après l'infection, etc.). En dehors de notre enquête, il y a un challenge de taille : les patients qui ont une sérologie négative, une PCR négative mais qui sont « persuadés » d'avoir eu la Covid-19. Ont-ils vraiment fait la maladie ? Ont-ils une immunité cellulaire détectable ? Le diagnostic est difficile à porter pour l'instant car nous n'avons pas d'outils fiables pour le poser. À mon avis, ces patients existent sûrement, mais nous recevons beaucoup trop d'appels et ils ne sont pas, à mon avis encore une fois, aussi nombreux. D'autres facteurs comme le stress et des pathologies différentes de la Covid-19 qui circulent en temps normal sont sûrement à l'origine de certains cas.

D'autres facteurs, comme le stress et des pathologies différentes de la Covid-19, qui circulent en temps normal sont sûrement à l'origine de certains cas. © HalfPoint, Adobe Stock  

Nous venons de le voir, il y a encore un manque crucial de données concernant ces patients. Nous avons interrogé Aurélie Wiedemann, chercheuse à l'Institut de recherche vaccinale, afin d'en savoir plus sur les études plus fondamentales en cours à ce sujet.

Futura : Où en êtes-vous dans vos investigations et quels sont les résultats préliminaires que vous pouvez nous fournir par rapport aux patients post-Covid ? 

Aurélie : Actuellement, il y a une cohorte de patients Covid français (French Covid-19) qui regroupe tous les centres qui ont souhaité s'impliquer concernant les patients hospitalisés uniquement gérés par l'Inserm et soutenue par Re-Acting et en collaboration avec  la cohorte européenne Isaric. Il y a plus de 3.600 patients inclus à ce jour en France. Plusieurs laboratoires de recherche sont partenaires de cette cohorte et chaque laboratoire travaille sur sa spécialité. Nous, à l'Institut de recherche vaccinale, on nous envoie des prélèvements sanguins ou de cellules immunitaires congelées et on étudie la réaction immunitaire lors de la phase aiguë de la maladie. On a également prévu d'étudier les prélèvements de patients à M3 et M6 post-Covid. Ces prélèvements de patients convalescents vont nous permettre de nous concentrer sur la recherche d'un vaccin. Pour l'instant, lors de l'étude de la phase aiguë, nous avons constaté une réponse des cellules immunitaires exacerbée. La question est, si cette réponse persiste, est-elle protectrice ou néfaste (séquelles persistantes) ? De même, il faut aussi différencier les séquelles organiques (fibrose, atteinte rénale, cardiaque, etc.) dues à la phase aiguë de la maladie, des troubles qui apparaissent plus tard ou se prolongent (douleurs musculaires, arthralgie, fatigue, tachycardie, etc.). Il faudra répondre aux questions temporelles (combien de temps cela dure) et quantitatives (combien de patients sont atteints). Étudier le profil immunologique/inflammatoire de ces patients pourra aider à comprendre ces séquelles à long terme.

On a également prévu d'étudier les prélèvements de patients à M3 et M6 post-Covid. Ces prélèvements de patients convalescents vont nous permettre de nous concentrer sur la recherche d'un vaccin. © Aurélie Wiedemann, Institut de recherche vaccinale (VRI)  

Un récent article paru dans Science relate également tout ce dont nos deux intervenants viennent d'évoquer et les chercheurs interrogés dans ce papier appellent à ne pas sous-estimer ce virus et les potentielles séquelles à long terme qu'il pourrait entraîner.

La question délicate de la prise en charge

Mais avant que l'étude soit conduite, les patients se retrouvent dans une phase d'errance thérapeutique. Alexandre Bleibtreu, infectiologue à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière, reçoit avec l'ensemble des médecins de son service un nombre conséquent de patients se plaignant d'affections suite à la Covid-19. « Ils sont vus, bénéficient d'un bilan biologique et d'un examen clinique. Si des anomalies sont détectées, alors des examens complémentaires radiologiques ou des explorations fonctionnelles sont réalisés. Une fois qu'une éventuelle atteinte organique est mise en évidence c'est là ou le bât blesse car il n'y a pas de données sur d'éventuelles thérapeutiques adaptées et ces atteintes, déplore Alexandre. Ils sont mis sous corticoïdesanti-inflammatoires, anticoagulants pour certains et dans de rares cas sous hydroxychloroquine aux doses prescrites pour le lupus selon les anomalies identifiées. On navigue encore un peu à vue. Les infectiologues font le bilan puis on adresse vers les spécialistes des organes touchés, développe Alexandre. Tout cela constitue un vrai problème mais il faut prendre garde. Parmi ces patients se mêlent des vrais tableaux post-infectieux qui se confirment avec le temps et des pathologies somatoformes plus complexes », conclut Alexandre. Comme dans la maladie de Lyme chronique, il faudra faire attention aux personnes qui, prétendant écouter et comprendre les patients, jouent sur leur peur et leur disent ce qu'ils veulent entendre parfois dans un but clairement financier. 

Parallèlement à cela, un récent guide de pratique clinique vient d'être publié dans le British Medical Journal pour aider les praticiens à bien prendre en charge les patients concernés. Olivier Véran, le ministre de la Santé, a été contacté par nos soins, notamment pour en savoir plus concernant les dispositifs mis en place pour répondre aux attentes de ces patients, mais il n'a pas encore donné suite à notre sollicitation. S'il lit cet article, nous lui réitérons notre demande d'interview.