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Paludisme : des prémices de la résistance inquiètent les spécialistes

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En cette Journée mondiale de lutte contre le paludisme, quel bilan établir ? François Nosten, spécialiste international de la question, revient pour Futura-Sciences sur le bon et le moins bon. Si les traitements à base d'artémisinine ont prouvé leur efficacité et ont sauvé de très nombreuses vies, des prémices inquiétantes de résistance aux médicaments commencent à se manifester. Pour le chercheur, si l'on n'agit pas à temps, on pourrait faire machine arrière !

Le Plasmodium est le protozoaire à l'origine du paludisme. Différentes vagues médicamenteuses ont essayé de l'éradiquer, mais le parasite est toujours parvenu à devenir résistant. En sera-t-il de même avec l'artémisinine ? © Hilary Hurd, Wellcome Images, Flickr, cc by nc nd 2.0

Le paludisme, c'est encore 655.000 morts selon l'OMS, voire le double selon d'autres sources. La maladie est due à la présence d'un parasite unicellulaire, du genre Plasmodium, qui se transmet par la piqûre d’un moustique. Aussi appelée malaria, elle sévit principalement en Asie du Sud-Est, en Amérique latine et en Afrique subsaharienne. Elle affecte surtout des populations pauvres.

Face au paludisme, des traitements sont connus depuis des siècles : la quinine venue d'Amérique du Sud et l'artémisinine venue de Chine. Plus récemment les antipaludiques de synthèse come la chloroquine, la méfloquine et le Fansidar ont été utilisés massivement mais sont tous  devenus inefficaces face à un Plasmodium devenu résistant. Aujourd'hui, ce sont les thérapies à base d'artémisinine qui sont massivement utilisées, non sans succès. Le nombre de patients est en forte baisse depuis ces dernières années et, c'est mathématique, la mortalité recule.

Mais cela n'empêche pas des spécialistes, comme François Nosten, de tirer la sonnette d'alarme pour prévenir des risques encourus si la mobilisation ne s'amplifie pas. Le directeur du Shoklo Malaria Research Unit (SMRU), dans la ville thaïlandaise de Mae Sot, le long de la frontalière birmane, est en première ligne dans la lutte contre la maladie et explique à Futura-Sciences avoir constaté les prémices d'une résistance du parasite aux traitements qu'on lui oppose.


François Nosten, médecin humanitaire français, a fondé en 1986 le Shoklo Malaria Research Unit. Il est également professeur de médecine tropicale dans la prestigieuse université d'Oxford (Royaume-Uni). © DR

Les prémices d’une résistance aux traitements antipaludiques

Le scientifique français et ses collègues ont publié récemment des résultats inquiétants dans The Lancet, qui montrent que la clairance parasitaire (le temps nécessaire avant qu'un patient ne se débarrasse du dangereux parasite) ne cesse de s'allonger. La sensibilité aux médicaments diminue. On ne parle pas encore de résistance, car les malades guérissent, preuve que les thérapies ne sont pas dépassées. Mais pour combien de temps encore ?

Les mêmes scientifiques ont pu montrer dans Science que certaines régions du génome du Plasmodium ont été sélectionnées dans des populations résistantes. Elles sont précisément 33 à être associées au phénotype d'allongement de la clairance parasitaire. Mais aucun élément ne permet encore de savoir si ces gènes sont directement impliqués dans une quelconque forme de résistance.

Résistance à l’artémisinine : une course contre la montre

Pour François Nosten, il n'est pas encore trop tard pour agir. « Des travaux scientifiques sont déjà en cours afin de déterminer le rôle précis de ces régions de l'ADN dans les mécanismes de la résistance. » Ce genre d'étude revêt une importance fondamentale à plusieurs niveaux. « D'une part, nous serions en mesure d'identifier les patients chez qui le traitement à l'artémisinine sera inefficace, et cartographier l'expansion du Plasmodium résistant à travers le monde. D'autre part, cela nous renseignera davantage sur les modalités d'action du principe actif. Si l'on comprend mieux comment le médicament élimine le parasite, alors nous serions peut-être plus à même de la modifier et de lui restaurer sa fonction. »

L'artémisinine est une substance active extraite d'une plante chinoise appelée armoise annuelle (Artemisia annua). Elle est traditionnellement utilisée dans la médecine chinoise, mais est devenue l'arme antipaludique numéro 1. © Jorge Ferreira, Wikipédia, DP

Une course contre la montre est lancée depuis quelques années déjà, quand les premiers signes de résistance ont été constatés. Le risque principal, bien sûr, c'est que les traitements actuels n'aient plus aucune efficacité, laissant les patients forts dépourvus face à la parasitose potentiellement mortelle. Cela pourrait se produire au cours de la prochaine décennie. Il faut donc se préparer à cette éventualité. Mais si les thérapies à base d'artémisinine flanchent, qu'y a-t-il derrière ?

« Pour le moment, seules deux nouvelles molécules sont en début de phase clinique, reprend François Nosten. Malheureusement, l'une d'elles est apparentée aux artémisinines. Il est donc probable qu'en cas de résistance, elle soit inefficace. La seconde, quant à elle, est complètement différente. Mais, et ce n'est pas gagné, elle doit encore franchir les différentes étapes avec succès, ce qui lui prendra entre cinq et dix ans. Or nous n'avons peut-être pas tout ce temps devant nous... Quant au vaccin qu'on nous promet depuis des années, il n'est pas pour demain. Là encore, il faudra bien une dizaine d'années avant d'obtenir l'effet escompté. » L'inquiétude demeure grandissante.

La résurgence du paludisme, une hypothèse envisageable

Malgré tout, nous pourrions encore être dans les délais. Les scientifiques préfèrent donc prévenir tant qu'il est encore temps plutôt que de rester presque impuissants face à une telle maladie. Cette situation n'est pourtant pas inédite et il faudrait tirer des leçons du passé. « Si les parasites deviennent insensibles aux traitements, on ne pourra pas éviter la résurgence du paludisme, comme ce fut le cas avec la chloroquine. Dans les années 1990, nous avons constaté une hausse considérable de la mortalité parce qu'on n'utilisait qu'un seul médicament, qui était arrivé à ses limites. Pourquoi en serait-il autrement si la résistance à l'artémisinine se développe ? » s'interroge le médecin français.

Le Plasmodium, parasite à l'origine du paludisme, est transmis par la piqûre d'un moustique du genre anophèle, comme celui à l'image. © Centers for Disease Control and Prevention, Wikipédia, DP

Pour se montrer plus rapide que l'évolution et ses mécanismes de sélection, il faut donc tuer le plus possible de parasites, et proposer des nouvelles solutions thérapeutiques. Mais comme toujours, cela ne se fera pas tout seul. Il faut disposer de moyens suffisants. Or, le Fonds mondial contre le Sida, la tuberculose et le paludisme a annoncé qu'en 2013 il n'aurait plus les ressources pour financer les programmes nationaux, ceux-là mêmes qui visent à soigner les malades. « Il faudrait pourtant multiplier les moyens par deux ou par trois. D'une part, on pourrait éradiquer le paludisme de certaines régions avec les médicaments actuels, et d'autre part il faut aider la recherche à avancer sur de nouveaux traitements. » 

Le palu n’est pas vaincu, n’attendons plus !

Les moyens déployés ces dernières années ont considérablement réduit la mortalité, notamment en Afrique. « Si on relâche cet effort, alors même qu'il faudrait l'intensifier de beaucoup, on va faire machine arrière » s'alarme encore François Nosten.

D'autres pensent cependant que les thérapies médicamenteuses actuelles n'expliquent pas, à elles seules, le recul du paludisme. « La malaria touche principalement les populations les plus démunies. Or les pays africains se sont un peu développés économiquement. Vivre dans un habitat plus confortable, avec plus de ressources préserve un peu de la maladie. En contrepartie, une résurgence de la parasitose freine le progrès et l'économie. D'un cercle vertueux on pourrait s'enfermer dans un cercle vicieux » poursuit le directeur du SMRU.

François Nosten en appelle donc à l'aide internationale et a un solide leadership, un rôle qui devrait revenir à l'OMS. Lorsqu'elle se mobilise pour combattre une menace sanitaire, elle est capable de trouver rapidement des solutions. « La recherche contre le Sida a permis, en une dizaine d'années, de mettre au point un arsenal thérapeutique bien plus important que ce qui existe pour le palu. Mais les moyens engagés ne sont pas du même ordre » regrette le chercheur. L'appel à l'aide des spécialistes de la malaria sera-t-il entendu ?