Santé

Alerte santé : retrait d'un lot de morphine

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Une ampoule d'atropine a joué à cache-cache dans un lot de morphine : pour conséquence, l'Afssaps demande donc le retrait du lot concerné. Une très grande prudence est demandée au personnel médical, d'autant que l'erreur n'est pas la première du genre...

Les ampoules de morphine du lot concerné doivent être rapportées en pharmacie. © Phovoir

L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) signale le retrait du lot 420254400 de morphine Aguettant 10mg/ml, solution injectable (péremption au 08/2013). En cause : une ampoule d'atropine s'est glissée parmi celles de morphine.

L'Afssaps « appelle à la vigilance les patients, les médecins et les infirmières libérales susceptibles d'utiliser une ampoule de morphine provenant d'une pharmacie de ville ». Elle les invite également à rapporter en pharmacie les boîtes concernées par ce retrait. Au total, 18.000 conditionnements auraient été distribués en France. Dont plus de... 17.500 dans des officines de ville.

Cette mesure fait suite à la détection au sein d'un service hospitalier d'une ampoule d'atropine dans une boîte d'ampoules de morphine. L'intruse a été découverte « avant injection », prend soin de préciser l'Afssaps. 

Jamais deux sans trois…

Heureusement d'ailleurs, car les deux produits n'ont strictement rien de commun. La morphine est un analgésique majeur. L'atropine, en revanche, est un anticholinergique. Elle provoque une accélération du rythme cardiaque. À dose élevée, elle peut entraîner des états de confusion mentale, des hallucinations voire un coma avec dépression respiratoire.

« Des investigations sont en cours pour identifier l'origine de cette anomalie », précise l'Agence. Pour éviter toute erreur d'administration, « le laboratoire Aguettant procède au retrait du lot n°420254400 péremption 08/2013 de morphine Aguettant 10mg/ml, solution injectable dans lequel l'ampoule d'atropine a été retrouvée ».

Ce signalement ne constitue pas une première. Le 11 septembre 2009, l'Afssaps avait déjà procédé au retrait de 5.000 boîtes de morphine, pour la même raison. Le lot en question était aussi distribué par le laboratoire Aguettant.