La vaccination contre le sida - 08/05/2007

Le vaccin contre le sida est une urgente priorité. Même si les trithérapies ont fait renaître l'espoir de vaincre le sida, ces mélanges de médicaments antiviraux montrent aujourd'hui leurs limites. Il s'agit de traitements au long cours, contraignants, avec des effets secondaires graves et qui permettent une mise en rémission et non une guérison… Sans oublier leur coût qui les mettent hors d'accès des pays les plus touchés. C'est le cas en Afrique, ravagée par l'épidémie. Un vaccin efficace, facile à administrer et bon marché serait une solution idéale pour stopper l'épidémie.

Comment tester l'efficacité de préparations vaccinales conçues en laboratoire ?

De multiples préparations, rivalisant d'ingéniosité technologique ont été conçues en laboratoire : vaccins tués, fragments de virus purifiés ou de synthèse, systèmes de production biotechnologique, virus ou bactéries produisant des fragments de VIH, etc …

Mais quels que soient les résultats obtenus au laboratoire, ou même chez l'animal, il faudra à un moment ou à un autre en arriver à des essais chez l'Homme. Les critères qui permettent de décider qu'un vaccin est suffisamment prometteur pour faire l'objet d'essais d'efficacité humains font l'objet de multiples controverses. Pour certains, les vaccins actuels ne sont pas prêts et il est inutile d'investir des efforts dans de tels essais. Cet effort doit être encore placé dans la recherche en amont. Pour d'autres, la recherche d'amont est suffisante et ne pourra progresser sans des informations précises obtenues chez l'Homme et non dans des tubes à essai ou des animaux de laboratoire.

Quoi qu'il en soit, les essais chez l'homme se déroulent obligatoirement en 3 phases :

• La phase I consiste à tester l'absence de toxicité de la préparation chez un petit nombre de volontaires sains non exposés au virus.

• La phase II consiste à étudier chez un plus grand nombre de volontaires (50-500), la façon dont le vaccin devra être administré (doses, nombre d'injections et de rappels) pour induire une immunité maximale. Cette immunité est mesurée par divers dosages sanguins. Il faut donc connaître les dosages sanguins qui indiquent a priori une bonne immunité contre le virus. Malheureusement, nous ne connaissons aucune mesure qui garantira que la vaccin sera efficace. Le seul critère fiable de protection, c'est la protection elle-même !

• D'où l'intérêt de la phase III qui testera l'efficacité réelle de la vaccination. On s'adresse à des volontaires dont le mode de vie comporte des risques élevés de contamination. Une partie d'entre eux recevra un vaccin factice, une autre le vaccin réel. Au bout d'un "certain" temps, trois ans en moyenne, l'efficacité du vaccin sera mesurée en comparant le nombre de nouveaux cas d'infection apparus chez les vrais et les faux vaccinés.

Un essai de phase III nécessite plusieurs milliers de volontaires, dans une population où le taux de contamination est élevé. A ces conditions, un essai de phase III ne pourra sans doute pas être mené en Europe. L'information des volontaires devra faire l'objet de grands soins. La simple mention d'un projet d'essai en Afrique a initié une rumeur et l'afflux de centaines de volontaires vers l'hôpital local. Dans certaines populations très touchées, les motivation des volontaires sont bien sûr très fortes. Trop fortes si l'on considère que les candidats vaccins n'ont pas fait la preuve de leur efficacité. Les volontaires d'un essai de phase III doivent absolument savoir que l'efficacité du vaccin qu'ils testent est loin d'être prouvée et qu'il faut absolument éviter tout comportement à risque. Ce d'autant qu'une partie des volontaires reçoit un faux vaccin. Mais ces conseils, s'ils sont totalement suivis, suppriment toute possibilité d'obtenir des résultats valables sur l'efficacité du vaccin.

Certains argumentent qu'un vaccin même de faible efficacité sera toujours mieux que rien pour ralentir l'épidémie. Reste à définir ce que l'on entend par faible efficacité : 10%, 20%, ou 60% d'échecs ? Les chercheurs ont même du mal à préciser ce qu'il faut exiger du vaccin : faut il totalement bloquer l'infection virale ? Ou peut-on accepter que le vaccin laisse se multiplier une quantité limitée de virus, à condition que les personnes soient moins contagieuses et restent en bonne santé ? Pour certains, la solution est de tester les préparations vaccinales chez les personnes déjà infectées. Il ne s'agit plus dans ce cas de vaccin, mais d'immunisation thérapeutique.

La théorie des vaccins atteint-elle ses limites ?

Les succès de la vaccination, associés aux développements de la virologie et de l'immunologie modernes, nous ont incité à croire que les principes de l'immunisation étaient totalement élucidés et facilement applicables à l'ensemble des germes. En fait, si les techniques de fabrication des vaccins ont énormément progressé, les concepts de la vaccination, bâtis sur les observations de pionniers comme Louis Pasteur ou Edward Jenner n'ont pas changé. Les idées sous-jacentes à la science vaccinale du 21ème siècle sont celles du 19ème siècle : il existerait en nous un système capable d'apprendre, de reconnaître et de combattre nos ennemis microscopiques. Mais cette théorie classique montre que son champ d'application n'est pas infini.

Face aux principes solidement établis de l'immunisation, pourquoi les vaccins préventifs qui, depuis plus d'un siècle nous ont délivré de nombreuses maladies infectieuses et ont même éradiqué la variole, ne sont-ils pas capables de nous débarrasser du VIH ? Même si certaines réponses ont été avancées il faut bien reconnaître qu'aujourd'hui personne ne peut répondre clairement à cette question. Les virus contre lesquels existent des vaccins efficaces sont ceux la même dont il est possible de guérir spontanément. Dans le cas du VIH, l'infection persiste, et on ne connaît pas de cas de guérison. Il s'agit donc de faire mieux que la nature, ce qu'aucun des vaccins connus n'est capable de faire. Malheureusement, l'échec de la vaccination est général pour les micro-organismes qui provoquent des infections dont on ne guérit pas spontanément. C'est le cas de l'herpès, de l'hépatite C … Le problème est-il purement technique ou théorique ?

Dans le passé, les vaccins étaient conçus comme un processus d'apprentissage nécessaire à la mise en route d'une armée de lutte contre les infections. La métaphore guerrière a longtemps dominé l'immunologie. L'armée de nos globules blancs devait apprendre à reconnaître l'uniforme de l'ennemi pour mieux le combattre. Mais que l'uniforme soit reconnu ou non, cela ne permet pas d'éliminer certains micro-organismes comme le virus du sida. Est-ce l'armée qui n'est pas assez puissante ou notre vision du système immunitaire qui est périmée ? De plus en plus, les relations entre le virus et l'organisme sont interprétées non comme une guerre mais comme le résultat d'équilibres plus ou moins stables (voir ci dessous : vacciner une rivière). Quand l'équilibre entre le virus et l'organisme est stable, l'infection s'installe à long terme. Au contraire, un équilibre instable peut être préférable, s'il signifie la guérison. Avec le sida, le défi est donc de réussir à faire basculer, dans le sens de la guérison évidemment, un équilibre trop stable. L'écologie nous a appris que les équilibres naturels étaient difficiles à modifier de manière contrôlée et prévisible. Ils sont souvent complexes et leurs fluctuations suivent les lois que les mathématiciens ont baptisé " chaos ". Ces concepts permettront d'approcher différemment l'immunité. De passer d'une conception militaire à une vision écologique de la vaccination, avec à la clé, peut-être, les solutions tant attendues.

Ecologie et vaccination : vacciner une rivière extrait de "Ni Dieu ni gène par JJ Kupiec et P Sonigo (Seuil, 2000)"

Un phénomène tel que la vaccination peut-il émerger d'interactions entre des éléments ne cherchant qu'à se nourrir, sans aucune coordination programmée, ni reconnaissance préalable du soi et du non soi ? Dans ces conditions, comment expliquer l'apprentissage immunologique ? Comment expliquer que des rappels soient nécessaires pour maintenir l'efficacité du vaccin à long terme ? Pour répondre à ces questions, nous allons aborder la dynamique des relations proie-prédateur et montrer dans un exemple imaginaire que les techniques usuelles de vaccination (c'est-à-dire l'injection de l'agent infectieux sous une forme inoffensive) pourraient être utilisées pour vacciner une rivière contre les poissons rouges.

Dr Clairefontaine (directeur de l'Institut de Santé des Rivières) : Certaines de nos rivières sont menacées par une étrange rougeole. Ces troubles résultent d'une prolifération de poissons rouges qui entraînent des conséquences pathogènes multiples. À la suite de fortes pluies, les poissons peuvent venir d'un réservoir dans lequel leur présence ne pose curieusement aucun problème. Par contre, lorsque ces poissons infestent nos rivières, ils mangent les algues et les insectes qui purifient l'eau. En conséquence, la composition de l'eau change et tous les animaux et les plantes de la rivière en souffrent. Tous les organes de l'écosystème de la rivière tombent malades. Il faut absolument éradiquer ces poissons.

Dr Drugdesign : il suffit de concevoir un " antipoissotique ". Afin d'éviter la toxicité pour les poissons inoffensifs qui habitent naturellement la rivière, il suffit de connaître la forme moléculaire exacte de la bouche du poisson rouge, afin de pouvoir dessiner un insecte empoisonné qui s'adaptera spécifiquement à la bouche de ce poisson toxique. De cette façon, les gentils poissons ne l'avaleront pas.

Dr Ecolovaccin : vous allez empoisonner toutes nos rivières ! Les gros poissons pourront aussi manger les insectes empoisonnés, quelle que soit leur forme, surtout si leur nourriture habituelle se raréfie ! J'ai une meilleure idée. Elevons une quantité considérable de poissons rouges dans notre aquarium expérimental. Puis nous les anesthésierons pour qu'ils ne causent aucun dégât, avant de les injecter massivement dans nos rivières.

Dr Drugdesign : Qu'est-ce que c'est cette histoire ? Injecter des poissons endormis dans une rivière ! Comment voulez-vous que cela ait un effet quelconque ?

Dr Ecolovaccin : c'est simple. Les martins-pêcheurs vont venir s'installer au bord des rivières ainsi inoculées pour manger les poissons endormis. Ces oiseaux vont se multiplier au delà de leur nombre habituel, étant donné l'abondance et la facilité de capture de leur nourriture favorite. L'année prochaine, les oiseaux seront tellement nombreux qu'ils contrôleront facilement la prolifération des poissons rouges.

Dr Drugdesign : mais vous devrez injecter des poissons régulièrement pour maintenir une population suffisante de martins-pêcheurs. Nous n'allons pas gaspiller notre temps et notre argent à élever des poissons rouges pour nourrir ces oiseaux !

Dr Ecolovaccin : Il est certain que lorsque les poissons seront consommés, la population de martins-pêcheurs va diminuer. Mais, elle ne diminuera pas en deçà de ses niveaux antérieurs. Il restera certainement quelques oiseaux de trop, comme mémoire de la période d'abondance. Etant donné la longue durée de vie de ces animaux, je pense qu'un rappel de poissons anesthésiés tous les dix ans suffira largement.

Dans cette fable, il suffit de considérer les poissons comme un agent infectieux et les martins-pêcheurs comme des globules blancs capables de les avaler pour obtenir l'équivalent troublant d'une expérience de vaccination. La vaccination résulterait dans ce cas des variations du nombre de proies (les poissons rouges) et de leurs prédateurs (les martins-pêcheurs). …